⚕️ MARCADORES ECOCARDIOGRAFICOS MULTIPARAMÉTRICOS PARA EL MANEJO DE LA CONGESTION RESIDUAL EN IC ⚕️🏥

La insuficiencia cardíaca (IC) se puede definir como un síndrome clínico con signos y síntomas causados por una anormalidad estructural y/o funcional y corroborado por elevación de péptidos natriuréticos y/o evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica. (Bozkurt B y cols. J Card Fail. 2021)

Evaluar la función sistólica y diastólica es muy importante en pacientes con disnea y/o congestión. Para los fenotipos de IC en general y en particular, en IC crónica o aguda, no existe un simple método y una sola medida que refleje la información necesaria sobre el estado de la función sisto-diastólica completa.

Un gran problema frecuente en IC es la persistencia de congestión venosa residual clínica y subclínica que puede alcanzar hasta un 40% de los pacientes externados con gran impacto negativo en la sobrevida. Esto requiere un exámen clínico exhaustivo en IC en ambulatorios e internación en busca de congestión residual, el apoyo de biomarcadores y la evidencia de a través escalas de valoración de congestión (scores) con el uso de imágenes por ecocardiografía con la finalidad de mantener la homeostasis entre el volumen plasmático y el agua intersticial extracelular (retención / acumulación de fluidos). 

Fases de congestión por disfunción ventricular izquierda. (Cleland J y cols. Eur Heart J)

Los potenciales marcadores de congestión como péptidos natriuréticos-BNP y NT-proBNP y el aumento del volumen y la presión auricular pueden conducir a la congestión tisular (edema), congestión intravascular circulatoria venosa -con disbalance entre la presión hidrostática y la presión oncótica- y a la disfunción ventricular.  

Las principales limitaciones del ecocardiograma Doppler transtorácico son: La variabilidad interoperador, ventana ultrasónica insuficiente (30% de los casos), reproducibilidad y estandarización.

Una posible secuencia (ideal) comprensiva para evaluar congestión residual por imágenes en IC, sería: Variables multiparamétricas por ecocardiografía Doppler transtorácico + Ecografía pulmonar (cometas pulmonares) + colapsabilidad de VCI + protocolo VExUS.

PARÁMETROS ECOCARDIOGRAFICOS DOPPLER TRANSTORÁCICOS PARA CONGESTION EN IC:

La semiología y la Fey por ecocardiografía permite clasificar fenotipos de IC: 

ICFEy reducida ≤0.40; IC con Fey levemente reducida 0,41-0,49; IC con Fey mejorada con Fey basal ≤0,40 e incremento ≥ 10 puntos del basal y 2da medición ≥ 0,40; IC Fey preservada ≥ 0,50.

Multiples parámetros ecocardiográficos pueden reflejar la congestión residual. En IC con Fey reducida es muy importante evaluar el desacople ventrículo arterial y la carga hemodinámica pulmonar junto a la relación VD/VI (>1) por su participación en la congestión venosa y la posible presencia de derrame pericárdico. En casos de IC con FEy preservada las imágenes ayudan a definir fenotipos VI, Auricular y Derecho.

La presencia de un aumento de péptidos natriuréticos, un índice de volumen auricular izquierdo ≥ 34 ml/m2 con aumento del estrés parietal aumentado (0,42) puede indicar una elevación inadecuada del volumen plasmático (>20%).

Las velocidades de acortamiento longitudinal por Doppler tisular pueden alterarse indicando aumento de la presión de lleno VI. Una relación E/e´ tisular ≥ 15 indica aumento de la presión de fin de diástole VI; mientras que una relación E/e´ entre 9-15 no permite definir claramente y requiere mas evaluación.

En cavidades derechas y en ausencia de una insuficiencia tricuspídea severa, la presión auricular derecha se puede medir con Doppler tisular mediante el cociente E (tric)/e´(TricLat) ≥ 4 que predice una presión auricular derecha > 10 mmHg. con elevada S y E. Estas mediciones están muy limitadas también en pacientes con ventilación mecánica (PEEP). 

La medición del estado de volumen de un paciente con IC o sospecha de descompensación se puede evaluar a través del tamaño de la vena cava inferior y su colapsabilidad (normal < 21 mm y colapsabilidad > 50% al final espiración). (Soliman. EHJ. Cardiovascular Imaging 2023)

También, el eco-pulmonar resulta útil principalmente en la descompensación aguda. Con eco-pulmonar la presencia de 3 o mas líneas “B” -cometas pulmonares/agua pulmonar intersticial- en 2 o mas espacios intercostales (segmentos pulmonares) evidencian congestión pulmonar. (Platz E. Eur Heart J). Mas de 30 cometas pulmonares indican edema pulmonar severo. Presenta mayor S y E para diagnosticar congestión pulmonar que la semiología y radiografía de tórax. 

PROTOCOLO VExUS: Venous Excess Ultrasound Score

La congestión venosa hemodinámicamente significativa es un importante mediador de la disfunción renal en IC. EL uso de ecografía al lado de la cama del paciente (POCUS) con la aplicación del protocolo de Exceso Venoso por ultrasonido -VExUS- permite evaluar pacientes en diferentes estadios de congestión y el posible riesgo de injuria renal. El score evalúa la congestión venosa multiórgano a través de patrones de flujo y pulsatilidad de la Vena cava inferior, Vena hepática y porta y Flujo venoso intrarenal. (Rola P. y cols. Ultrasound J)

Marcadores sonográficos de congestión venosa. (Argaiz E. y cols. Cardiorrenal Med)

🏥⚕️El ecocardiograma Doppler con enfoque de imágenes multimodales en la detección de alteraciones cardíacas de pacientes adultos con dengue. ⚕️🏥

La presentación clínica por infección del virus dengue, según la OMS, puede variar desde asintomático sin signos de alarma a signos de alarma como fiebre, fiebre hemorrágica y síndrome de shock. Deberá solicitarse un test de ELISA y confirmar con RT-PCR dentro de la primer semana de la infección. (Pan American Health Organization. Guidelines for the diagnosis and treatment of dengue) 

El ecocardiograma Doppler es una herramienta útil en la detección de anormalidades cardíacas en diferentes etapas evolutivas de pacientes con dengue. Su uso esta limitado en pacientes con EPOC, obesidad, posquirúrgicos o ventana ultrasónica deficiente o campo estrecho.

Frente a un paciente con dengue confirmado o sospechado que presenta dolor precordial, palpitaciones o disnea o arritmias por pulso o ECG con hipotensión deberá realizarse dosaje de TnT y ecocardiograma Doppler para confirmar compromiso cardíaco -miocarditis-pericarditis- con eventual cardio RNM (T2 realce tardío con gadolinio) y descartar otras condiciones comórbidas o complicaciones. 

El compromiso cardíaco puede oscilar entre 15% a 40% (Kularatne S et al. Cardiac complications of a dengue)

• Disfunción ventricular izquierda sistólica o diastólica o global
• Miocarditis
• Pericarditis
• Derrame pericárdico
• Arritmias cardíacas: Bloqueo AV transitorio, bradicardia, fibrilación auricular, arritmias ventriculares

Normalmente el grosor del pericardio es menor a 3mm con hasta 50 ml de contenido lubricante (plasma ultrafiltrado). En caso de sospecha de pericarditis aguda la semiología de inflamación pericárdica pude ir acompañada de dolor torácico retroesternal pericardítico que empeora con posición supina, frote pericárdico. Dependiendo de la etapa evolutiva el electrocardiograma puede presentar supradesnivel difuso del ST o infradesnivel del segmento PR (supra en AVr) y/o derrame pericárdico acompañado de marcadores de inflamación PCR, ERS, GB. Generalmente son autolimitadas a menos de 3 meses de duración. Si se confirma pericarditis, pero existe aumento marcado de troponinas hay que considerar miocarditis concomitante.

Dependiendo del compromiso cardíaco y de la etapa evolutiva de la infección por dengue podemos observar ausencia / formas silentes o mínimos hallazgos; hasta cambios en el ST-T del electrocardiograma de 12 derivaciones con supradesnivel del ST de 2mm en cara lateral o inespecíficas, aumento de biomarcadores como troponinas (probable, pero no resultan específicas)

En el ecocardiograma Doppler puede haber fracción de eyección ventricular normal en casos leves o caída de <0,50 ml, disfunción diastólica (transitoria) y anormalidades de contractilidad miocárdica en casos mas severos y aumento de la refringencia pericárdica. Si aparecen trastornos segmentarios que correspondan a un trayecto coronario habrá que descartar la presencia de posibles lesiones subepicárdicas agudas (dengue puede simular un SCA con ST) versus presencia de miocarditis aguda. La confirmación de miocarditis aguda frente a dilatación ventricular y alteraciones segmentarias deberá confirmarse con cardio RNM y/o biopsia miocárdica.

En casos severos de miocarditis la presencia de un elevado nivel de citoquinas circulantes produce un deterioro severo de la función ventricular izquierda con IC severa. También puede observarse un pericardio hiperecogénico difuso por aumento de su grosor ("M y 2D").

La mayoría de los casos de miocarditis son autolimitadas, aunque siempre desafiantes la mayoría se recuperan en el transcurso de una semana. Es muy importante el monitoreo ecocardiográfico para control y balance de volúmenes, VM, VS y la administración de fluidos evaluando la colapsabilidad de la VCI con el hematocrito del paciente.

Con Doppler en casos moderados a severos de pericarditis con derrame (> 250 ml) puede observarse variaciones respirofásicas. También se alteran las velocidades longitudinales miocárdicas con disminución de las velocidades tisulares dependiendo de la severidad del cuadro infeccioso. El hallazgo de cambios en el strain longitudinal global VI en casos leves se recuperan en 1 semana. 

La RNM identifica engrosamiento pericárdico (hiperintensidad T2) con edema y realce inflamatorio activo y características del derrame

La TC detecta engrosamiento pericárdico con imagen realzada, diferencia calcificación en la inflamación crónica y si el derrame es trasudado o exudado (por densidad o nivel de atenuación de la señal). 

⚕️Amiloidosis Cardíaca: Evaluación multiparamétrica por ecocardiograma Doppler ⚕️

   La Ac puede ser definida clínica y ecocardiográficamente como el aumento del espesor parietal miocárdico -VI >12 mm; VD >5mm- en usencia de otras causas de HVI, ausencia de dilatación ventricular y fisiopatología restrictiva no transitoria (descartar SCA posIAM, pericarditis constrictiva).

   El ecocardiograma Doppler transtorácico puede evaluar inicialmente el fenotipo de una probable AC, pero hasta el momento no se considera como diagnóstico definitivo.

     Hallazgos ecocardiográficos-Doppler: 

·    Miocardio con puntillado ecogénico, textura brillante granular (imágenes harmónicas no pueden discriminar subtipos)

·        HVI (VI-VD), con espesor parietal relativo > 0.42

·        Engrosamiento del septum IA > 5mm. y agrandamiento bi-auricular

·        Engrosamiento valvar difuso

·        Fey preservada o levemente disminuida, con bajo índice de volumen sistólico

·      Disfunción diastólica con fisiología restrictiva no transitoria E/A > 1,5; 

     - Desacel. E < 160 mseg. (rápido equilibrio de presiones AI-VI); 

     - onda “A” muy baja (por elevada PFDVI, auriculopatía rígida); 

     - Tiempo de relajación corto <70mseg. (apertura mitral precoz por elevada presión AI); 

    - Flujo reverso diastólico en vena hepática aumentado (flujo sistólico venoso hepático y pulmonar menor que el diastólico (S<D)

·        Velocidades tisulares anulares disminuidas < 5cm/seg

·        Strain longitudinal global reducido (VI-VD) y PSP > 35 mmHg.

·        Derrame pericárdico

Hallazgos en el ecocardiograma Doppler

La evaluación multiparamétrica con ecocardiografía Doppler permite orientar el diagnóstico temprano en AC y contribuye a mejorar las probabilidades de sobrevida con el acceso temprano al tratamiento. Las pruebas multiparamétricas mediante ecocardiografía Doppler tienen mayor S, E y Exactitud (96%; 88% y 92%) para el diagnóstico de AC; con las ventajas de ser repetibles, no invasivas y económicas.  

Criterios ecocardiográficos para AC (TTR):

Engrosamiento ventricular izquierdo sin causa ≥ 12 mm:

1. Los hallazgos característicos de la ecocardiografía (≥ 2 presentes):

1. Disfunción diastólica grado 2 o más.

2. Reducción de las velocidades de Doppler tisular de las ondas s, e, a (< 5cm).

3. Reducción del strain global longitudinal (< -15%). 

Escenarios para diferenciar sospecha de AC y frente a fenotipos hipertróficos

Puntaje para sospecha de AC-AL ≥ 5 puntos (S:48%; E:95%)

- Espesor parietal relativo (SIV+PP/DDVI > 0.6) > 5 (2 puntos)

- Relación E / e' > 10 (2 puntos)

- TAPSE ≤ 19mm. (1 punto)

- Strain longitudinal global ≥ -14 (1).

 Puntajes ecocardiográficos para fenotipo hipertrófico ≥ 8 puntos (S:54%; E:98%): (Boldrini y cols. JACC)

- Espesor parietal relativo > 6 (3 puntos).

- Relación E / e' > 11 (1 punto).

- TAPSE ≤ 19 mm (2 puntos).

- Strain longitudinal sistólico ≥ -13 (1 puntos).

- Cociente sistólico ápex / base > 2,9 (3 puntos).

	ETT “M”-2D-3D, Doppler, tisular, strain	RNM	Gammagrafía SPECT / PET-TC	TC multicorte	PET N13 / 18FNaF
Dimensiones Anatomía Morfología Fenotipo funcional	Diámetros, volúmenes, función sistólica y diastólica (VI-VD). HVI > 12mm (asimétrica en AC-ATTR) | Espesor parietal relativo > 0.42 Miocardio puntillado ecogénico (textura brillante) granular DD Restrictivo Doppler tisular y strain global y longitudinal disminuidos (basal-medial. Caracterización regional y temporal de la disincronía VI y del strain VI (3D)	Caracterización tisular. Tipificación de hipertrofia. (Htsiva, MCH, Fabry, Danon, Hemocromatosis) Cuantificación de cavidades y del volumen extracelular seriado. T1 Mapping infiltración, volumen EC; T2 edema miocárdico Realce Gd intramiocárdico subendocárdico VI-VD y de pared auricular difuso. Respuesta terapéutica No diferencia AC por TTR de AL	Imágenes planares seguidas por SCPECT Diagnóstico de AC-ATTR con captación ávida de radio-trazadores óseos con Tc difosfonatos (AC-AL escasa o nula). Grado de compromiso cardíaco determina pronóstico Relación de captación Corazón / Tórax contralat. ≥ 1,6 (a la 1hora). Diferencia AC ATTR de AL. Biopsia digital no invasiva con alta “S” y “E” para AC-TTR. SPECT / TC discrimina AC TTR de población sin enfermedad.	En ancianos evaluados para TAVI por alta prevalencia de AC. Evalúa volúmenes, función, espesor y masa VI (mayor SyE)	Reducido Flujo miocárdico basal en reposo y pico comparado con HVI Htsiva. Mayor resolución espacial y de carga amiloide absoluta para el tto.
Aurículas	Dilatadas	Dilatadas Realce difuso
Válvulas	Engrosadas >5mm
VD	Engrosamiento pared, Septum, Cavidad VD reducida
Pericardio	Derrame

Utilidad de imágenes multimodales en AC (ATTR) (Cuddy 2022 – JASE)

  La evaluación de la patogenia de AC por cardioRNM nos permite comprobar: La infiltración miocárdica extracelular por amiloide mediante realce tardío con el agente de contraste gadolinio junto a la secuencia de mapeo T1 y aumento del volumen extracelular (VEC). La presencia de edema con mapeo T2. El compromiso miocítico con la masa VI y el VEC y la combinación de estas técnicas para la estadificación de la AC en cada caso. El gadolinio también confirma diferentes grados de riesgos y el VEC caracteriza fenotipos y respuestas al tratamiento.

  La coexistencia de AC (TTR) y estenosis valvular aórtica en añosos es frecuente. Se reconoce también que la presencia de un subgrupo de estenosis valvulares aórticas de bajo flujo - bajo gradiente (EAo BF-BG) resulta un escenario clínico de difícil detección. La EAo BF-BG puede observarse hasta en un 30% en contexto de AC (TTR). 

Manejo de pacientes portadores de AC con Estenosis valvular aórtica de bajo flujo, bajo gradiente.

(Ternacle J y cols. JACC 2019)

⚕️Amiloidosis Cardíaca: Utilidad inicial del ecocardiograma Doppler ⚕️

Prevalencia e incidencia: La incidencia de AC se incrementó a 17 casos por 100.000 habitantes, con 4000 nuevos casos por año y puede estar presente hasta en un 15% en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca con función ventricular sistólica preservada.

La amiloidosis cardíaca (AC) es un tipo de miocardiopatía restrictiva infiltrativa por el depósito de la proteína tetramérica amiloide anómala insoluble en el espacio extracelular miocárdico que presenta subtipos:

1.     AC genética hereditaria:

a. Con infiltración y depósito por proteína transtirretina ATTRv variante mutacional amiloide desestabilizante (autosómica dominante)

b.     La producida por depósito de APOA (apolipoproteína A).

2.     AC no genéticas:

a.    Con infiltración por proteína ATTRw tipo salvaje (senil)

b.    AL por proteínas de cadenas livianas y peor pronóstico (gammapatías Ig monoclonal, mieloma).

Presentación clínica:

La AC por ATTR y por AL son las mas formas mas comunes (95%).

El espectro fenotípico puede ser amplio -neurovascular autonómica - sensitiva distal y/o cardíaco- lo que impone un plan de trabajo clínico cardiovascular minucioso. La interpretación ideal debería realizarse con estudios que cubran la posible presencia (y solapamiento) de fibrosis intersticial y disfunción miocárdica; infiltración del espacio extracelular; cardiomiopatía por acumulación de depósitos y fibrosis endomiocárdica.  (ESC 2022)

El reconocimiento temprano de marcadores hemodinámicos, con imágenes y pruebas bioquímicas pueden ayudar a derivar a pacientes para iniciar un tratamiento farmacológico precoz que modifique el curso de la enfermedad.

Banderas rojas de sospecha: 🚩🚩Antecedentes en la historia clínica completa, anamnesis y exámen físico, con anormalidades en el ECG, ecocardiograma Doppler  y hallazgos característicos en las imágenes de cardioRNM, y eventual genética: Un escenario altamente probable para AC (ATTRw) sería un paciente añoso masculino > 65a. o femenino > 70a., antecedente de “HTA curada”, con disnea, fatiga, hematomas en piel, con síndrome de túnel carpiano bilateral, semiología de IC con FEy preservada (66% de casos y con mala respuesta a terapia de IC) y/o estenosis valvular aórtica (BFBG), deterioro de la función sistólica longitudinal, aparición precoz de trastornos de la conducción AV, FAu y desproporción entre el bajo voltaje electrocardiográfico (< 5mm en miembros; < 10mm precordiales) y la presencia de aumento del espesor ventricular (SIV) por ecocardiografía asociado a strain longitudinal global reducido con preservación apical; aumento de BNP – NT-proBNP con proteinuria y reducción del filtrado glomerular. 

Signos y síntomas frecuentes:

Los signos y síntomas de AC mas frecuentemente reportados en un metaanálisis de Bay y cols. fueron: Engrosamiento de pared ventricular (44%), síndrome del túnel carpiano (42%), deterioro del strain longitudinal global con preservación apical (36%), síntomas de IC con Fey preservada (32%), discordancia entre voltaje ECG e hipertrofia en el ecocardiograma (31%). (Bay K. ESC Heart Failure 2022)

Plan diagnóstico:

El diagnóstico de AC se basa en un enfoque multidisciplinario que incluye la historia clínica, el examen físico, las pruebas de laboratorio, las pruebas de imagen y la biopsia.

Guía para el abordaje ante la sospecha de MCR y pasos claves para diagnósticos diferenciales.

Consenso Miocardiopatías Restrictivas SAC 2021 

LISTAS DE VERIFICACIÓN COMO CULTURA ORGANIZACIONAL

   Las listas de verificación en un servicio de salud son utilizadas para crear conciencia colectiva dentro del equipo orientadas hacia una cultura organizacional para evitar problemas relacionados con la calidad y seguridad de la atención del paciente. 

   Esto también aplica a los Laboratorios de Ecocardiografía Doppler donde el contacto con pacientes es muy estrecho. 

Guía clínica para la evaluación con imágenes multimodales en insuficiencia valvular mitral primaria crónica. ⚕️

La interconsulta comprensiva con el equipo multidisciplinario -Heart Team - Valvular Team- debe integrar múltiples parámetros de modo sistematizado con descripción detallada de la anatomía, mecanismo y complejidad de la IM para la planificación de intervencionismo percutáneo o reparación/reemplazo valvular.

La FEVI se utiliza como determinante clave de la función del VI en el momento de la intervención de la RM. Desafortunadamente, la FEVI depende de la carga y, a menudo, sobreestima la función del VI en la RM. La deformación longitudinal global -marcador de función VI precoz-, resulta útil, aunque también dependiente de carga, parece más sensible a la disfunción del VI en pacientes con IM crónica y, como tal, podría advertir que la función del VI está disminuyendo antes de que la FEVI se vuelva anormal.

Es conveniente complementar evaluación con eco 3D y Cardio RNM (4D) para evaluar y confirmar: Severidad IM por VR, FR y volumen auricular, masa VI en remodelado reverso (fibrosis) e impacto en cavidades der. ante probabilidad de intervencionismo/valvuloplastia (reparación borde-borde transcatéter/quirúrgica o reemplazo VM). Eventual eco3D para volúmenes, strain <18% para disfunción VI.

El ecoestrés con ejercicio puede ser útil para ayudar en escenarios particulares de discrepancias de hallazgos clínicos (síntomas desproporcionados-nivel de tolerancia al ejercicio) y hemodinámicos no invasivos evaluando los cambios inducidos por el ejercicio, función VI, PSAP y deterioro de strain longitudinal para estratificación del riesgo individual. 

Algoritmo con imágenes para evaluación de severidad en IM.

Factibilidad de reparación quirúrgica en IM primaria. (Bonow R y cols. Focused update in MR. JACC 2020). 

Conducta intervencionista en IM primaria. (Otto C y cols. Circulation 2021)

Parámetros ecocardiográficos desfavorables para reparación valvular mitral percutánea.

Las guías de evaluación en insuficiencia valvular mitral primaria (M) recomiendan la atención cuidadosa al evaluar su gravedad con parámetros Doppler color convencional utilizando multiples vistas, incluso modalidad alternativas de imágenes cuando hay discordancia en mediciones. Debido a la variabilidad intra e interoperador de las mediciones ecocardiográficas, las decisiones de manejo que se basan en estas mediciones deben confirmarse mediante ETT secuencial repetida.

En pacientes con IM leve (etapas A y B), el ecocardiograma Doppler está indicado periódicamente para evaluar los cambios en la gravedad de la IM, según la anatomía de la válvula y mecanismos: Definir en primer término la etiología de IM: Primaria (orgánica); Secundaria (funcional) y según movilidad-mecanismo (Carpentier) y formas de IM mixtas. La IM puede desarrollarse lentamente y volverse grave e incluso conducir a una disfunción del VI en ausencia de síntomas o signos clínicos.

El inicio de los síntomas es un punto de demarcación crucial en la historia natural de la IM y también un desencadenante de la intervención. Los síntomas se desarrollan gradualmente y los pacientes pueden no reconocer o ignorar los síntomas.

Los niveles de péptidos natriuréticos proporcionan evidencia objetiva en pacientes con insuficiencia mitral grave crónica, con niveles elevados que indican una mayor dependencia de la precarga para mantener un gasto cardíaco anterógrado adecuado. Los péptidos pueden ser útiles para decidir la intervención cuando otros datos están en conflicto.

Identificar –> Definir –> Medir –> Tratar -> Seguir

Algunos errores frecuentes en la medición de la IM:

·  Jet excéntrico subestima la severidad de la IM

·  EL área color puede subestimar / sobrestimar severidad, varía con cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca. No quedarse solamente con la cuantificación visual de un solo cuadro.

·  Los orificios regurgitantes no son circulares, idem los flujos de convergencia proximales no son hemiesferas. Alta prevalencia de multiples hemiesferas

·  La vena contracta no es confiable en jets excéntricos, ni en multiples jets. VC y ORE deberían ser promediados durante toda la sístole.  

Parámetros desfavorables para reparación valvular mitral percutánea.
IM primaria	IM secundaria
Perforación o gran cleft valvar	Tenting severo > 11 mm.
IM reumática	Longitud de coaptación < 2 mm.
Flail grande ancho > 15 mm.	Longitud de valva posterior < 7 mm.
Área de apertura valvar ≤ 3cm2	Vol FDVI > 200ml., Índice VFDVI > 96ml/m2
Calcificación valvar en el área de contacto
Características de imágenes desfavorables para reparación quirúrgica en IM secundaria
Deformación valvar: Distancia y área de tenting > 1 cm. – >3cm2.; Jets complejos central-posteromedial; Tethering postero severo. Remodelado VI local: Distancia músculo interpapilar > 20mm.; Movimiento anormal pared lateral. Remodelado VI global: DDVI > 65mm.; DSVI > 51 mm.; Vol FSVI > 140 ml.; Índice de esfericidad sistólica > 0.7.

Parámetros desfavorables para procedimiento de reparación en IM. 

Predictores de reparación insatisfactoria:

·     Jet central grande >40%,

·     dilatación anillo > 50mm.,

·     compromiso de ≥ 3 festones de valva anterior, | valva flail

·     calcificación extensa,

·     tejido valvar escaso.

·     Capacidad funcional / arritmias. 

Estadios de IM primaria crónica. (Otto C y cols. Circulation 2021) 

Imágenes multimodales en la evaluación de IM. 

(Lancellotti P y cols. Multi-modality imaging assessment of native valvular regurgitation - EACVI and ESC council 2022)