En varios trabajos la esclerosis valvular aórtica (EVA) ha sido asociada a eventos cardiovasculares. En busca de una definición de EVA el grupo de Pellika y cols., Mayo Clinic; realizaron una revisión descriptiva y analítica sobre once trabajos con el objetivo de proponer una definición criteriosa de EVA y su relación con resultados clínicos. (
Es muy frecuente que nos preguntemos cómo definimos confiablemente a la EVA y si tiene implicancias clínicas y de pronóstico. Algo directamente relacionado con la dificultad de la uniformidad interpretativa.
La pregunta clínica concreta y la necesidad de respuesta se plantean claramente en este trabajo con un marco teórico fundamentado. Los autores describen qué tipos de estudios incluir pero no detallan la estrategia de localización (búsqueda exhaustiva) de la información.
Aunque no solo se trata de describir sino también de proponer una definición (algo que podría ser relativamente simple) y valorar los resultados clinicos, la validez de sus resultados son discutibles. Por un lado la validez interna puede ser cuestionada ya que incluyeron trabajos con diseños observacionales descriptivos y analíticos tanto retrospectivos como prospectivos, esta combinación es un aspecto frecuentemente criticado en las revisiones ya que es muy difícil medir lo que se busca si no hay acuerdo en la definición de EVA. Por otra parte la validez externa, directamente relacionada con la interna, puede tener dificultad en su aplicación observando las particularidades de cada población en la que uno aplicará estos resultados.
También es notoria la gran variabilidad en la edad, el tamaño poblacional de cada estudio analizado, la definición de las condiciones clínicas de cada población estudiada. Este trabajo corresponde entonces a una revisión (cualitativa, quizás narrativa) sin el rigor de un meta-análisis cuantitativo, y es obvio que se tomaron los datos del tratamiento estadístico de cada estudio que resultó en apariencia combinable y se lo comentó.
El tamaño muestral fue excelente con variables creadas y extraídas de una sola base de datos correspondiente a un solo centro cardiovascular de gran complejidad. Más allá de la reputación académica de la institución, los resultados se presentarán con distintas formas de sesgo (homogeneidad de estudios, heterogeneidad de diseño y tamaño muestral) frente a la variabilidad de la deseada uniformidad interpretativa.
La selección de pacientes también resultó clara reclutando adultos con edad menor de 60 años, con válvulas aórticas nativas y sin estenosis valvular aórtica.
Hay conexidad entre la pregunta clínica con los resultados del trabajo de investigación, pero los puntos finales primarios y secundarios descriptos en cada trabajo son muy variados lo que atenta contra la claridad acerca de que resultado está realmente vinculado con la pregunta clínica inicial de esta revisión.
Al menos resulta muy dudoso hablar de resultados tan importantes cuando inicialmente ya tenemos problemas con la uniformidad de criterios para interpretación de una EVA. Esto ya es un problema porque en general definimos por ecocardiografía EVA de manera subjetiva, muchas veces sin mayor detenimiento en las condiciones de la variabilidad del operador (test de concordancia), del propio paciente y de la configuración utilizada en el equipo de ecocardiografía para cada paciente. Esto nos conduce a errores sistemáticos en nuestra práctica.
Aparentemente resultó claro pero no uniforme el criterio de velocidad del jet aórtico por ecoDoppler que se utilizó para separar la estenosis valvular aórtica de la EVA.
En perspectiva, el esfuerzo del trabajo logró abrir el debate de la latente dificultad de la uniformidad de criterios para interpretar la EVA. Sin embargo, ésta crítica metodológica pierde su capacidad analítica del problema clínico formulado si la intención es estudiar al paciente con tecnología ultrasónica más avanzada; más allá del simple eco bidimensional y Doppler aórtico. Esto también nos conduciría al debate de la costo eficacia y costo efectividad del exámen ecocardiográfico.
Se puede concluir que los esfuerzos continuarán tratando de dar uniformidad interpretativa a la EVA y su significado pronóstico. Por ahora no existe una abrumadora evidencia de que la EVA sea un predictor independiente de riesgo de mortalidad de causa cardiovascular y mortalidad total.
