El
ecocardiograma Doppler transtóracico desempeña un rol muy importante en la
evaluación de la estenosis valvular aórtica (EAo) que junto a la clínica (semiología,
comorbilidades) permite un enfoque integrado para determinar la gravedad y el
manejo clínico.
Recientes
recomendaciones actualizaron la graduación del tipo y severidad de estenosis
aórtica por ecocardiografía haciendo énfasis en consideraciones técnicas para
una evaluación valvular aórtica (VAo) menos incierta, por ejemplo: el error en
la medición de la Vmáx. del jet aórtico, sus gradientes, la envoltura de la
señal integral velocidad tiempo y el área valvular. También es importante
indexar el volumen sistólico VI (VSi) para distinguir pacientes con bajo
gradiente y área VAo reducida. Además, debemos considerar la variabilidad de
cada nivel: de la envoltura del trazado, de latido a latido, de la posición del
paciente, del lector y del operador.
El
ecocardiograma de estrés con ejercicio es una prueba útil en pacientes
valvulares para valorar la capacidad funcional, reserva contráctil y
hemodinamia en pacientes con EAo asintomática, pero está contraindicada en
EAo
severa (con elevados gradientes) sintomática.
Un
aspecto interesante es el desafiante grupo de pacientes asintomáticos que
presentan bajo gradiente y bajo flujo (Vmáx. < 4m/seg.; GM < 40 mmHg.;
VSi < 35ml/m2) en los que los hallazgos son incomparables por lo que deberá
decidirse un estudio de ecoestrés con ejercicio a baja carga o con dobutamina a
bajas dosis para definir la presencia de una estenosis valvular real o no (pequeño
incremento del área aórtica y gradiente) según hallazgos de la fracción de
eyección en esfuerzo. Cuáles son los parámetros mas apropiados a medir según
recomendaciones de las guías y las recomendaciones clínicas sigue siendo tema
de revisión.
Un
esquema practico para su valoración fue el empleado por el grupo Belga en el que se describen
los pasos a tener en cuenta al obtener parámetros de evaluación en EAo nativa. Si
la condición clínica del paciente (sin HTA severa, no claudicación
intermitente, sin taquiarritmias, ventana acústica factible) lo permite podría
realizarse un ecoestrés de ejercicio durante el cual deben medirse los siguientes
parámetros según la etapa del esfuerzo desarrollado:
· Etapa 1 con
bicicleta reclinada (25 W, 2min): 1- Presión sanguínea y clínica del paciente;
2- Gradientes trans-tricuspídeos; 3-Gradientes medios y volumen sistólico VI
indexado por superficie corporal; 4- Función VI en 4, 3 y 2 cámaras.
· Etapa 2 (50W,
2min): Adiciona a la anterior la medición del cociente E/e´ (salvo fusión EA); presión
sistólica pulmonar y nuevas anormalidades de la motilidad ventricular.
José Gómez
