Ecocardiograma Doppler en cavidades derechas: Abordaje multimodal en la DVD (parte 4)

Evaluar el VD es muy importante ya que la DVD puede estar presente en IC con Fey preservada lo que conduce a investigar isquemia, infarto VD, HTP (TEP) o evolución a HTP-TEC y descartar causas de IC por dispositivos implantados (IT x MP). La presencia de HTP (31%) en pacientes COVID-19 tiene un pronóstico de SDRA más severo, secundario a embolismo pulmonar

La interpretación clínica es compleja y la escasa evidencia de la terapéutica en DVD con IC preservada exige monitoreo estricto de diuréticos de asa, eventual antialdosterónicos, control de presiones y volúmenes de cavidades derechas -PASP, PMAP, PDAP- acople ventrículo arterial derecho (VD/AP < 0,36 mmHg), control del ritmo (FAu) y de factores precipitantes de isquemia.

Evaluación subjetiva y cuantificación de cavidades derechas:

Frecuencia cardíaca, geometría y dimensiones de cavidades, espesor y engrosamientos de paredes, tamaño auricular y ventricular, acortamiento (foreshortening) de cavidad ventricular,  diferencias regionales en apariencia y movimiento, lesiones valvulares insuficiencias, estenosis (TSVD), cortocircuitos, aneurismas y masas intracavitarios, trabeculaciones, derrame pericárdico.

Caracterización-estructura M - 2D – 3D: Situs cardíaco (aurículas) y visceral (hígado-estómago); conexiones VA-AD-VD-AP configuración anatómica regional y global del VD Anatomía funcional VCI, VT y VP, diámetros longitudinal y transversal sistólico / diastólico VD; valvulopatías asociadas estenosis / insuficiencias; espesor del tejido adiposo epicárdico (actividad parácrina) correlaciona con aumento de PAD. Rectificación / abombamiento SIV -"D” Shape-, Derrame pericárdico / HTP / IAM VD, anomalías congénitas presentes con o sin corrección quirúrgica.

Identificar la DVD y los mecanismos causales asociados a CODIV19 impactará significativamente en el manejo y evolución de este complejo cuadro clínico.

El diagnóstico de DVD por ecocardiograma Doppler es fundamental ya que es un marcador pronóstico en múltiples síndromes cardiovasculares. Por lo que la cuantificación de la DVD por eco3D, strain longitudinal y asociado a imágenes multimodales es determinante para el manejo de los pacientes.

 

Parámetros ecocardiográficos en DVD (Gorter et al. EJHFailure 2018: 20, 16–37)

Referencias:

Lang R. GUIA JASE – EACVI – ECOSIAC. Recomendaciones para la Cuantificación de las Cavidades Cardíacas por Ecocardiografía en Adultos: Actualización de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y de la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.

Rudski L GUIA ECOSIAC ASE Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de Ecocardiografía Aprobada por la Asociación Europea de Ecocardiografía, una filial registrada de la Sociedad Europea de Cardiología, y la Sociedad Canadiense de Ecocardiografía. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.

Badano L et al. Advanced imaging of right ventricular anatomy and function. Heart 2020; 106:1469–1476. 

Ecocardiograma Doppler en cavidades derechas: Anormalidades estructurales y funcionales en DVD (parte 3)

Tabla: Aporte de cada modalidad ultrasonográfica transtorácica en cavidades cardíacas derechas. Valores anormales que sugieren complicaciones.   * / * valores hombres / mujeres.

Revalorando las cavidades derechas (parte 2) || Ecocardiograma Doppler: Anormalidades estructurales y funcionales en DVD

La DVD generalmente antecede y puede evolucionar con semiología de insuficiencia ventricular derecha (IVD; aguda-crónica) que constituye un síndrome clínico complejo resultante de alteraciones cardiovasculares estructurales o funcionales que deterioran la capacidad de llenarse o eyectar volumen. 

La DVD se define por ecocardiograma Doppler transtorácico por la presencia de: DSVD (basal) > 41mm + FEyVD < 45% + DTI “S” < 9,5 cm  (pseudonormal en IT severa) + TAPSE < 17 mm (pseudonormal en IT severa).  (Lang R, Badano l, Mor-Avi V, et al. recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the american society of echocardiography and the european association of cardiovascular imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:1–39). La IVD se caracteriza por síntomas como disnea / intolerancia al esfuerzo, fatiga, mareos, plenitud epigástrica y signos como ingurgitación yugular, 3er ruido cardiaco der., edemas periféricos, hepatomegalia ascitis, anasarca y arritmias SV o ventriculares.

Esta definición de DVD incluye mediciones en 2D, 3D, proporciones, evaluación sistólica regional / global, evaluación visual semicuantitativa, abordaje multimodal, imágenes de deformación y gasto cardíaco del VD. No debemos olvidar, que evaluar la compleja geometría del VD siempre resulta desafiante y se complica aún más en casos de ventilación mecánica, catéteres multiparamétricos en críticos.

Los principales datos orientadores para la evaluación del VD provienen de la historia clínica completa, los cambios en el ECG, las imágenes multimodales previas de corazón y pulmón como la radiografía de tórax o TAC -estudios previos guía-, todas pueden aportar al tratamiento y/o evolución de pacientes cuando se solicita ecocardiograma transtorácico focalizado y/o en el punto de cuidado (FoCUS - POCUS) a fin de obtener información en tiempo real en los casos electivos / sospechosos, extremando las medidas con equipo de protección personal completo - Nivel de protección II - (Kirkpatrick-JASE, 33: 648-653. 2020).

La DVD puede estar presente hasta en un 35% de los casos por complicaciones asociadas a COVID-19 (sospechado/+), que podría ser por:

1. SDRA (23% hospitalizados) y Cor Pulmonar agudo, inestabilidad hemodinámica con HTP y DVD. 
2. Inestabilidad hemodinámica por IC (12%), arritmias (17%), SCA / injuria aguda (8-12%) -IAM / miocarditis, derrame pericárdico, taponamiento, shock cardiogénico. 
3. Hallazgos en VD secundarios a TEP agudo / DVD + dilatación (36%) e IC derecha.

Estimación por ecocardiografía Doppler transtorácico de las presiones en arteria pulmonar

(Jang. J Cardiovasc Imaging. 2020 Jan;28(1):1-9)

‖ EVALUACIÓN DE CAVIDADES DERECHAS | En la cresta de las olas…primera…segunda…tercera… ‖ Revalorando las cavidades derechas (parte 1)

 La situación actual de pandemia exige que las cavidades derechas del corazón sean evaluadas con un adecuado seguimiento especialmente en pacientes pos-COVID-19. El ventrículo derecho (VD) posee una estructura anatómica, funcional y espacial compleja que hace difícil su evaluación ultrasónica precisa principalmente por su ubicación retroesternal y bordes endocárdicos poco definidos por trabeculaciones. Esto demanda realizar una evaluación multimodal -multimágen- ya que la ecocardiografía Doppler transtorácica nos aporta información importante sobre dimensiones y función del VD, aunque mide variables en forma indirecta.

 El diagnóstico, pronóstico y seguimiento depende de los conocimientos actualizados y las mejoras de los avances tecnológicos accesibles para la evaluación de cavidades derechas los que provienen de la ecocardiografía transtorácica (ETT), transesofágica (ETE), 2D, reconstrucción 3D / 4D (ETT-ETE), teniendo a la cardioresonancia como gold estándar con cine y caracterización tisular; y la tomografía computada multicorte (angiografía con o sin contraste) estas últimas con mayor exactitud y reproducibilidad de la anatomía – función global y regional, la caracterización, masa, volúmenes con reconstrucción multiplanar- que reducen al mínimo la variabilidad y evitan supuestos geométricos.

 El ecocardiograma Doppler -TT, ETE, 3D-, la cine-cardioresonancia con caracterización tisular (realce Gd) y la angioTAC permiten evaluar la anatomía y función global y regional del VD. Aunque están disponibles en centros de mayor complejidad tecnológica, uno debería aplicar inicialmente aquel recurso imagenológico mas accesible con el que se encuentra familiarizado y derivar aquellos casos observando el mejor costo beneficio en cuanto a mayor precisión anatómica, mejor resolución espacial y exactitud para la cuantificación de la enfermedad.

 El ecocardiograma Doppler tiene niveles de indicaciones bien establecidos en el compromiso de las cavidades derechas y resulta de gran ayuda siempre que la variabilidad intra e interoperador sea baja 5-7% (para diámetros y función) en los laboratorios de ecocardiografía Doppler. Esto es especialmente importante con el advenimiento de la creciente segunda ola de pacientes que presentan progresión de la enfermedad cardiovascular de base o complicada, o por reprogramación o porque faltan a su visita de control.

 Su eficacia y efectividad depende en gran medida del interrogante en la historia clínica, la evolución de la semiología y capacidad funcional, alteraciones en electrocardiograma/Holter, consumo de oxígeno miocárdico, antecedentes o no de implante de dispositivos, o cirugías previas por cardiopatías congénitas en el adulto por tipo y ubicación lado derecho o izquierdo, ya que estas presentan diferentes grados de compromiso del tracto de salida del VD.

 En pacientes COVID-19 críticamente enfermos, la disfunción VD (DVD) está presente cuando varias mediciones (al menos dos) independientes están fuera de parámetros normales y que pueden llevar al rápido desarrollo de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica con insuficiencia cardíaca derecha (estadíos 1 a 4) con elevada mortalidad por cor pulmonar, embolismo y miocardiopatía aguda. (Argulian et al, JACC IC; 2020  ;  Marini J. JAMA 2020). Además, muchos pacientes con historia de IC con FEy VI conservada (Fey > 50%) presentan DVD con frecuencia, condición que empeora el pronóstico por complicaciones asociadas a COVID-19. (Obokata et al, Eur Heart Journal; 2019).

 Aunque existe variabilidad, si medimos la DVD con la excursión sistólica del anillo tricuspídeo con TAPSE < 17 mm la DVD es del 31%, si medimos con la onda “S” sistólica tisular DTI del anillo tricuspídeo < 9,5 cm/seg la DVD es del es del 25% y con un cambio de área fraccional Fac <35% la DVD es del 13%. (Gorter et al. EJHFailure 2018: 20, 16–37 /  Szekely et al. Circ 2020).

 La DVD sistólica es prevalente (30-50%) en la IC con fracción de eyección preservada del ventrículo izquierdo-especialmente en obesos-, condición presente en muchos pacientes con o pos COVID-19 debido al desarrollo de DVD por complicaciones como - HTP interacción sisto-diastólica por poscarga dependiente- y por antecedentes de comorbilidades como HTA, EAC, DBT, SM, obesidad, dislipemia, EPOC/tabaquismo – por poscarga independiente- que conlleva una mortalidad de hasta el 50% al año. Son múltiples los mecanismos para explicar la lesión miocárdica durante que incluyen vías fisiopatológicas -isquémica / no isquémica aguda frente a afecciones no cardíacas primaria. Esto puede gatillar un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) que se acompaña de dilatación del VD mas SIV “D” y es muy prevalente en pacientes COVID-19 gravemente enfermos.

Espectro de anormalidades cardíacas y hallazgos ecocardiográficos. (Capotosto et al. Heart, covid1-19, echocardiography; Echocardiography. 2020; 00:1–11). 

LISTA DE VERIFICACIÓN (chequeo/revisión) LABORATORIO DE ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER - SERVICIO DE CARDIOLOGIA

    La implementación, aplicación y adherencia a un protocolo monitoreado a través de listas de verificación (checklists) permite reducir la incidencia de eventos relacionados con la seguridad y mejora la prevención en pacientes y personal de la salud. Es una estrategia de gran utilidad para la auditoría y retroalimentación y que permite reducir el error médico, entre otros.

Con la finalidad de organizar, para la gestión y el manejo clínico sistemático en tiempo real con cada paciente /personal de salud a fin de prevenir la diseminación viral y control de infecciones.

Día mundial de la seguridad del paciente: “Trabajadores de la salud seguros, pacientes seguros.”

   “To err is human”

Continuidad de fase y Protocolo actualizado en estudios de ecocardiografía Doppler:

Al realizar un estudio ecocardiográfico Doppler en todas sus modalidades el personal de salud se encuentra muy próximo al paciente y por lo tanto en alto riesgo de contagio con el virus SARS-CoV-2. También debemos tener presente hasta el momento, que existe desconocimiento si algunos pacientes pueden volver a infectarse luego de 3 meses posteriores a la primoinfección. Esto resulta muy importante en contexto de la prevención ya que la población de pacientes mas frecuentes que se realiza estudios ecocardiográficos en nuestro laboratorio presenta un rango de edad entre 65-85 años con múltiples comorbilidades

El laboratorio de ecocardiografía debe reforzar estas medidas para no ser foco de transmisión de SARS-CoV-2, principalmente con aquellos pacientes ambulatorios derivados en los que no se sabe su condición de portador o contagiador asintomático.

Las indicaciones actuales para realizar un ecocardiograma Doppler establecen que no es conveniente realizar ecocardiogramas en forma rutinaria y sistemática a pacientes internados por COVID19 dado que son procedimientos con alto riesgo de contagio de partículas por microgotas y/o aerosolización. 

Se priorizan las medidas de protección de los pacientes y la protección del personal de salud, manteniendo el distanciamiento, reduciendo los tiempos de exposición de pacientes, de médicos, enfermeras y personal auxiliar; intentando lograr un equilibrio y evitar medidas fútiles.

Las recomendaciones actuales extendidas indican:

ü  Reforzar restricciones en el flujo de pacientes para ecocardiografía Doppler

ü  Cuidados de limpieza minuciosa y desinfección de alto nivel en laboratorios de Ecocardiografía Doppler – equipos y accesorios-; ya revisadas en informes precedentes (Indicaciones ecocardiografía, protocolo, precauciones). (Directrices desinfección de ultrasonidos)

ü Medidas estrictas de atención segura con EPP, distanciamiento social y lavado frecuente de manos. (Recomendaciones uso EPP - MSP)

ü  Habilitar circuito específico seguro hacia la sala de pacientes sospechosos.

ü Uso de barrera física entre el paciente y el equipo / ecocardiografista mediante biombo-bastidor de plástico transparente separador de 200 micras (con bahía-ranura de acceso) para uso de transductor.

ü  Uso de dosis individuales (jeringas de 50cc descartables) de gel conductor de ultrasonido para evitar diseminación viral a través del frasco/gel.

ü Disponer de un ecocardiógrafo portátil en sala o de mano (Handheld) para realizar ecocardiograma focalizado (FoCUS).

ü  Disminuir el tiempo de exposición y si la indicación del estudio es inapropiada - sin beneficio clínico, ni cambios terapéuticos - se sugiere no realizarlo.

ü Las imágenes obtenidas y almacenadas online (nube) serán re-evaluadas posteriormente en el laboratorio de ecocardiografía, a fin de reducir al mínimo el tiempo contacto con el paciente.

ü Re-evaluar estudios previos complementarios, por ej. TAC / RNM de tórax / cardíaca u otras imágenes ya que aportan información valiosa en contexto, ej.: Trombos intracavitarios, descartar / confirmar triple síndrome vascular agudo.

ü  Uso de ayudas visuales para pacientes, personal de salud y público en general son de gran asistencia logística.

ü  Listas de revisión-control (checklist) semanal / quincenal para monitoreo de cumplimiento de objetivos / metas de prevención seguridad del paciente en laboratorios de imágenes. 

          Usar EPP según clasificación:

ü  Pacientes ambulatorios sin síntomas respiratorios: Barbijo con eficiencia de filtración mínima FFP2 / N95 + guantes + bata.

ü  Pacientes con síntomas respiratorios: Barbijo con eficiencia de filtración mínima FFP2 / N95 + Mascara facial + protección ocular completa + guantes + mameluco impermeable.

Se recomienda promover la gestión emocional de las segundas víctimas:

1.      Rondas de intervenciones breves -psicólogos o psiquiatras- en el lugar de trabajo;

2.      Espacio para ser escuchados, para poner en palabras las experiencias y temores, momentos difíciles,

3.      Registro con adecuada documentación de las gestiones. 

Referencias:

ECOSIAC – SISIAC Actualización e informes pandemia COVID-19 grupo de trabajo:  http://www.ecosiac.org/Primeras.Recomendaciones.SISIAC.sobre.pandemia.COVID-19.pdf  // http://www.ecosiac.org/covid19.php

ECOFAC- Recomendaciones del Comité de ECOCARDIOGRAFÍA e IMÁGENES CARDÍACAS: Protección de pacientes y del personal de salud durante la pandemia del COVID-19.

Ministerio de Salud Pública: https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/recomendaciones-uso-epp

Reorganización de la atención y servicio de pacientes – Prevención y medidas de actuación: Circular Nro. 36 – 11/08/2020 Comité de crisis COVID-19 MSP-Ciudad de Corrientes.  

SEC - García Fernández Actualización de las Recomendaciones sobre la logística de uso de la ecocardiografía durante la pandemia de COVID-19 – Sociedad Española de Imágenes Cardíacas – RETIC- .  https://video.grupocto.com/videosEspecialidades/Revista_ecocardiografia/JUL_2020_N_3/Pdfs/Articulo_revision_1.pdf

ASE Statement on protection of patients and echocardiography service providers – COVID-19: https://www.asecho.org/wp-content/uploads/2020/03/COVIDStatementFINAL4-1-2020_v2_website.pdf 

ACC - COVID-19 Clinical Guidance For the Cardiovascular Care Team document: https://www.acc.org/~/media/Non-Clinical/Files-PDFsExcel-MS-Word-etc/2020/02/S20028-ACC-Clinical-Bulletin-Coronavirus.pdf 

BSEcho - Guía de Ecocardiografía Doppler en COVID-19: URL: https://bsecho.org/covid19

WHO. Laboratory testing for 2019-nCoV in suspected human cases. 2020; https://www.who.int/publications-detail/laboratorytesting-for-2019-novel-coronavirus-in-suspected-human-cases-20200117   

Pan Y, Zhang D, Yang P, Poon LLM, Wang Q. Viral load of SARSCoV-2 in clinical samples. Lancet Infect Dis. 2020;20(4):411-412.

Personal de salud en laboratorios de ecocardiografía Doppler: Implicancias de protección frente resultados de testeos (PCR).

En un marco de evolución dinámica de la pandemia y conviviendo con la incertidumbre de los brotes. Recordemos que la estrategia actual de detección COVID-19 está basada en síntomas al tiempo que existe desconocimiento si algunos pacientes ya recuperados pueden volver a infectarse (3 meses posteriores a la primoinfección); por lo que resulta interesante repasar los riesgos del personal de salud entre otros (médico legal, marco regulatorio y económicos).

Estos riesgos; propios del personal de salud, también se actualizan y nos recuerdan que no se trata de una carrera heroica de velocidad. Estos riesgos pueden ser guías adicionales a tener en cuenta para actuar con razonable premura siendo conscientes del constante esfuerzo que debemos realizar para lograr el difícil equilibrio entre la seguridad de nuestros pacientes y la del personal de salud.

Las pruebas diagnósticas de COVID-19 se basan en estudios moleculares (RNA viral) y estudios serológicos (Ac anti SARS-CoV-2) siendo el gold estándar la respuesta de Ac plasmáticos y no existen test diagnósticos 100% exactos. La eficiencia de cada test nos permite entender con precaución la cinética viral y el tropismo tisular. En la Argentina y en nuestra región se detecta un aumento de casos positivos en personal de salud con resultados de morbilidad y mortalidad preocupantes con reportes internacionales que pueden comprometen entre un 15- 20% del personal de salud. (COVID-19: protecting health-care workers. Lancet 2020).

En nuestro medio hospitalario se utiliza el test primario hisopado respiratorio nasal / orofaríngeo con RT-PCR y la detección de anticuerpos plasmáticos IG - IM - IGA (ELISA, Quimio-L, Flujo Lateral)

Las muestras de hisopado nasal basadas en RT-PCR pueden detectar SARS-CoV-2 hasta 14 días (rango 8 a 24 días) en pacientes asintomáticos y sintomáticos (Muestras clínicas en SARS-CoV-2). Esto también depende del momento, de la técnica correcta y del sitio anatómico (nasofaringe / orofaringe) en el que se realiza el hisopado ya que las muestras del tracto respiratorio inferior contienen la mayor carga viral siendo muy útil en casos sospechosos con hisopado nasal PCR inicialmente negativa (WHO laboratory testing nCov-19)

Los estudios ecocardiográficos que realizamos generalmente son pacientes añosos ambulatorios generalmente no cuentan con ningún test COVID-19 previo (caso sospechosos), ya sea bioquímico o de imágenes. Dado el contacto estrecho con el paciente, existe la posibilidad de contagio por lo que se recomiendan restricciones al momento de realizar el estudio para prevenir la propagación viral SARS-CoV-19.  

Los últimos datos confirman que el aclaramiento (SARS-CoV-2) con hisopado nasal ocurre luego de 11 días en sintomáticos y en 2 días en asintomáticos. Sin embargo, la carga viral en mucosa puede durar hasta 34 días en pacientes recuperados de COVID-19. 

Por otra parte, es importante recordar que en un estadío temprano la prueba tiene una sensibilidad 

S: 70%  

E: 95%, con una tasa de falsos negativos de RT-PCR - FN: 30% - por lo que el virus puede ser transportado en la vía respiratoria sin infección clínica actual del paciente y comportarse como reservorio silente de SARS-CoV-2 contribuyendo a la diseminación viral. (Inmunología y alergia Europea: Respondiendo preguntas sobre COVID-19)  

La interpretación de un hisopado PCR-RT depende de la exactitud y la probabilidad pre-prueba (riesgo estimado de enfermedad). LA PCR tiene sensibilidad moderada y especificidad alta con una tasa de FN 30% (podrían infectar), por lo que no debería descartarse la enfermedad con un solo test PCR (-) en presencia de sospecha clínica.

Esto significa que si un trabajador de la salud presenta una probabilidad pre-test (probabilidad clínica o riesgo estimado de enfermedad) para COVID-19 (+) del 90% tendrá una probabilidad post-test con resultado (-) para COVID-19 del 74% (con 1 hisopado; con 2 hisopados desciende a 47%). (Calculador digital online de test PCR para COVID-19)

Espectro de presentaciones clínica - cardiológica en COVID19

Algunos indicios sugieren un 30-40% de prevalencia de enfermedad CV o cerebro vascular como antecedentes en pacientes COVD19 y recientes informes indican que las complicaciones cardíacas se pueden observar en un 20-25% de pacientes COVID-19 hospitalizados y pueden estar asociadas con una mayor mortalidad. (Zhou F y cols. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; 395:1054-1062.) (Guo T y cols. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. March 27, 2020; doi:10.1001/jamacardio.2020.1017). 

Los cambios en el electrocardiograma deben ser identificados en lo posible como agudo o crónicos. En pacientes asintomáticos (ambulatorios – hospitalizados) con trastornos en el ST-T con rectificación del ST y T negativas asociadas y con larga historia de HTA pueden ser secundarios a hipertrofia ventricular izquierda. Ante la presentación clínica dudosa o cambios evolutivos de parámetros hemodinámicos será necesario solicitar biomarcadores de isquemia o lesión miocárdica; aunque una troponina anormal no debe considerarse evidencia de IAM sin el resto de estudios citados. Esto debe considerase dado el solapamiento sintomático entre COVID19 y síndromes coronarios derivando posiblemente en un infradiagnostico.

Frente al deterioro clínico / respiratorio / cardíaco-hemodinámico +  cambios ECG + hsTnT / I (marcado aumento correlaciona con mortalidad) + BNP; si se espera algún cambio evolutivo favorable del paciente el ecocardiograma Doppler portátil puede ser apropiado para aportar información en modo focalizado -POCUS- sobre la función VI diámetros y volúmenes (VD-VI) para evaluar severidad de lesión miocárdica o agravamiento de un cuadro de insuficiencia cardiaca. Con observancia en reducir el factor tiempo (tiempo es musculo) y que la ecografía es un pilar en imágenes es necesario recordar el ecocardiograma transtorácico presenta dificultad en obtener imágenes adecuadas en caso de pacientes con obesidad, extrema delgadez, EPOC, anomalías torácicas congénita.

Con menor incidencia es posible detectar deterioro súbito de parámetros hemodinámicos: Hipotensión arterial, signos de falla ventricular derecha, trastornos electrocardiográficos, hipoxemia severa, trastornos del sensorio. Aunque con algunas observaciones metodológicas, un grupo de investigadores de Israel comunicó que en el grupo de pacientes con signos de deterioro hemodinámico (6%) el hallazgo de dilatación con o sin disfunción ventricular derecha con deterioro de la Fey der. con mayor frecuencia que la Fey izq. El compromiso derecho podría ser secundario a un aumento en el tiempo de aceleración del flujo pulmonar y consecuentemente de la resistencia vascular pulmonar, probablemente asociado a microtrombosis pulmonar -RITAC. (Szekely y cols.https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047971)

Es posible la presentación de pacientes adultos con anomalías cardíacas congénitas. Las indicaciones de ecocardiograma Doppler en CC de adultos requiere un interrogatorio preciso ya que es muy amplia la heterogenidad de anormalidades que pueden presentarse con o sin correcciones. Las CC de pacientes adultos y estables serán reprogramadas. Requieren especial atención pacientes con cardiopatías cianóticas complejas, corazón univentricular, valvulopatías severas o hipertensión pulmonar Tipo I-II, arritmias o insuficiencia cardiaca con dilatación / disfunción ventricular derecha severa independientemente del defecto cardiaco congénito. Otras como tetralogía de Fallot o transposición de grandes arterias operados y hemodinámicamente estables presentan bajo riesgo. (Adult congenital heart disease and COVID-19)

 En pacientes que desarrollan descompensación hemodinámica las arritmias pueden estar presentes en un 30% (TV inestable; casos severos). Se manifiestan como taqui o bradiarritmias, fibrilacion auricular, trastornos de conducción AV, secundarios a compromiso inflamatorio con características histopatológicas atípicas. La presencia de dolor precordial, cambios en ST-T, prolongación del QT, y arritmias ventriculares puede sugerir miocarditis (baja prevalencia).

Posición de ASE Sobre Protección de los Pacientes y Prestadores de Servicios de Ecocardiografía durante el Brote de Coronavirus del 2019. https://www.sac.org.ar/consejos-cientificos/recomendaciones-rcp-covid-19/

Indicaciones de ecocardiografía en COVID19

La pandemia por COVID19 desencadena sostenidamente un gran desafío al sistema de salud pública y privada a nivel mundial. La enfermedad desarrolla un amplio espectro en el que la mayoría de los pacientes tienen presentación clínica desde cuadros leves autolimitados hasta aquellos casos de infección con neumonía/fallo respiratorio severo, compromiso sistémico multiorgánico progresivo grave y muerte. 

Acorde a la dinámica evolución de esta crisis sanitaria las sociedades científicas y organizaciones internacionales desarrollan documentos de posición en los Laboratorios de Ecocardiografía Doppler con medidas de atención, estudios/tratamiento y circuitos de atención segura en pacientes asintomáticos (no sospechosos), sospechosos y COVID19 confirmados. También reconocen que es difícil establecer balance óptimo entre el mejor cuidado para el paciente y la protección del personal de la salud.

El nuevo protocolo de flujo de atención es fundamental para el paciente ambulatorio asintomático ya que se procederá con el estudio ecocardiográfico necesario (apropiado). El estudio se realiza en el hospital solo cuando es citado y llamado, respetando el distanciamiento, protección con barbijo, alcohol gel y los intervalos de tiempo de espera entre cada estudio desde el laboratorio de Ecocardiografía Doppler. 

El documento de posición revisa continuamente las indicaciones para realizar un ecocardiograma Doppler estableciendo que no es conveniente realizar ecocardiograma Doppler en forma rutinaria y sistemática a pacientes internados por COVID19 dado que son procedimientos con alto riesgo de contagio de partículas por microgotas y/o aerosolización. Se prioriza la protección del personal de salud reduciendo los tiempos de exposición de pacientes y médicos. En cambio, habría beneficio observando un cambio de conducta en el manejo y usando ecocardiógrafo portátil en el punto de cuidado (sala COVID19) cuando el cuadro clínico del paciente manifiesta alguna inestabilidad hemodinámica inexplicada súbita (criterios CHAMP), la que probablemente podría ser secundaria a causas cardiovasculares (20%):  

·         Síndrome coronario agudo (SCA) con cambios en el ECG y troponinas elevadas (evidencia de cTn elevadas con al menos un valor por encima del percentil-99 del límite superior de referencia; lesión miocárdica - HsTnT/I). Clínica, troponinas con supradesnivel del ST (incluso sin-ST) por infarto agudo de miocardio requiere ser derivado a centro con capacidad (CCG, PTCA, CABG) para considerar intervencionismo coronario de urgencia

·         Elevación de NT-pro-BNP acorde a rango de edad

·         Shock o deterioro hemodinámico súbito en paciente con antecedentes cardiovasculares

·         Arritmias supraventriculares – ventriculares de frecuencia o con bloqueo AV (miocarditis)

·         La TAC de tórax (S 97% COVID19) es de gran ayuda previo a la realización de un ecocardiograma para confirmar-descartar dudas en SCA, trombo en orejuela en fibrilación auricular con vista a cardioversión eléctrica y en caso de sospecha de por fiebre, dificultad respiratoria, Sat%O2 < 93%, endocarditis infecciosa situaciones en las que elevaciones de troponinas son comunes. Si se agrega disfunción ventricular o arritmias (miocarditis) es probable la presencia de un síndrome de Tako Tsubo con indicación de cardioresonancia.

El protocolo de capturas de imágenes cardiovasculares focalizado (FoCUS) intentará responder el interrogante clínico específico:

·         VI: Diámetros, volúmenes, SIV y signos de disfunción global/regional

·         VD: Diámetros, volúmenes, función global, cambio área fraccional, TAPSE, Gradientes IT

·         Válvulas: Grosor, solo en casos de significancia clínica

·         Pericardio: Derrame, engrosamiento

Skulstad 2020 GUIA COVID-19 pandemic and cardiac imaging: EACVI recommendations on precautions, indications, prioritization, and protection for patients and healthcare personnel. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2020) 0, 1–7: doi:10.1093/ehjci/jeaa072

Posición de ASE Sobre Protección de los Pacientes y Prestadores de Servicios de Ecocardiografía durante el Brote de Coronavirus del 2019.

Recomendaciones para la realización de estudios de imagen cardiaca durante el brote de coronavirus COVID-19. Asociación de Imagen Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología.

Recomendaciones – SISIAC pandemia COVID-19 y el impacto en el funcionamiento de laboratorios de Ecocardiografía.

Propuestas de implementación de un proceso de continuidad de atención cardiovascular:

https://www.sac.org.ar/institucional/documento-de-posicion-sac-fca-enfermedad-cardiovascular-en-tiempos-de-covid-19/

Guidance from the CCS Covid-19 rapid response  team. Canadian Cardiovascular Society, March 2020.

Guidance for wearing and removing personal protective equipment in healthcare  settings for the care of patients with suspected/confirmed COVID19. European Centre for disease prevention and control technical report. February 2020.

IMÁGENES 30 ANIVERSARIO SERVICIO DE CARDIOLOGIA

Compartimos algunas imagenes de nuestro encuentro

                                        Introducción                                           Cecilia 

    

                                                  Adolfo                                            Andres

     

                                         Julio                                                         Jorge

      

Miguel                                            Juan Jose  

      

Mensajes y agradecimientos: 👌

👍 Desde Hospital llano

👍 Servicio de Cardiologia

ANIVERSARIO - SERVICIO DE CARDIOLOGIA - LABORATORIO DE ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER

  

INVITACION A CELEBRAR EL ANIVERSARIO DEL SERVICIO DE CARDIOLOGIA

  Estimados colegas, con gran satisfacción y agrado los invito muy cordialmente a participar de un sencillo encuentro para conmemorar el 30º aniversario de nuestro Servicio de Cardiología y Laboratorio de Ecocardiografía Doppler -CardioLlano- del Hospital Regional Universitario Angela Iglesia de Llano.

  También participaran expertos sobre la salud mental que nos ayudaran con nuestros pacientes y las relaciones interprofesionales hospitalarias en tiempos de pandemia.

  Ante la desafiante crisis sanitaria mundial por la pandemia CoViD19 que estamos viviendo, esperamos contar con su valiosa participación en la reunión y recordar cuidarnos entre todos.

  Reciban un cordial saludo, atentamente.

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Jose Gómez

Jefe del Servicio de Cardiología

Hospital Llano

Corrientes, Argentina.

Fecha: Jueves 28 de mayo de 2020 - 20 hs.

Información: jgomez684@gmail.com 

Institucional-Hospital Llano:  http://www.hospital-llano.org/

Blog CardioLlano: http://cardiollano.blogspot.com/

Blog Cardiollano Educativo:  http://educadistacorrientes.blogspot.com/

Sala y Chat zoom: www.zoom.us

SERVICIO DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL LLANO