Observaciones
generales:
- En pacientes con angina de pecho puede observarse hasta 30% de coronariografías normales o con lesiones mínimas
- El mito de Falso positivo en pruebas de estrés, ahora se consideran resultados anormales y están en riesgo elevado para CI. Este escenario implican al síndrome X coronario y la disfunción microvascular.
- En pacientes con síndrome X coronario se ha propuesto que los cambios electrocardiográficos del ST-T están vinculados a la elevación de gradientes interventriculares durante el ecostrés con ejercicio
- La morbi-mortalidad de pacientes con placas vulnerables no obstructivas es similar a la de los pacientes con placas obstructivas ≥ 70%. Deben ser considerados como cualquier resultado verdadero positivo.
La
sensibilidad, especificidad y el poder pronóstico de un estudio de ecoestrés
debe ser considerada por ser de bajo costo, sin radiación y disponibilidad. En
pacientes seleccionados es una herramienta que permite evaluar reserva de flujo
coronario (RFC) y perfusión miocárdica con contraste, identifica el significado
funcional de lesiones obstructivas y orienta hacia el próximo mejor estudio con
mayor resolución (resonancia, tomografía, flujo fraccional invasivo y
microvascular).
Existe
buena evidencia de la capacidad pronóstico que aportan las pruebas de esfuerzo
sin y con imágenes en mujeres con coronariografía no obstructiva. Sin embargo
persiste un importante retraso en obtener evidencia de efectividad comparativa
que guíe la mejor prueba a elegir considerando aspectos como la costo eficacia,
la radiación y sesgos metodológicos. En mujeres con discapacidad para realizar
ejercicio físico o con anormalidades en el electrocardiograma basal, con
síntomas de anginosos no atribuible a otras causas, con isquemia demostrable
y coronariografía normal o lesiones
mínimas menores al 50% y con probabilidad pre-test intermedia a alta el
ecocardiograma de estrés farmacológico tiene indicación aunque con una
sensibilidad intermedia a baja para detectar disfunción microvascular. (Mieres J y cols. Role of
Noninvasive Testing in the Clinical Evaluation of Women With Suspected Ischemic
Heart Disease: A Consensus Statement From the American Heart Association.
Circulation. 2014;130:350-379)
Se
considera que un estudio de ecoestrés es falso positivo cuando existen
anormalidades de motilidad de pared en presencia de lesiones ateroescleróticas
no significativas en la cinecoronariografía. Las anormalidades de flujo
coronario, la perfusión miocárdica alterada resultan de lesiones
ateroescleróticas, aunque menores del 50%, no diagnosticadas. Estas lesiones asociadas
a distintos factores pueden desencadenar una compleja interrelación con disfunción
microvascular, disfunción endotelial y vasomotora, enfermedad de pequeños
vasos.
La
circulación del árbol coronario representa una estructura fractal. El
compartimiento de la microcirculación coronaria (“caja negra”) presenta
desafíos anatómicos, funcionales y clínicos. En pacientes con síndrome X
coronario la cascada isquémica reversa lleva desde la hipoperfusión miocárdica al
angor en ausencia de enfermedad coronaria epicardica obstructiva. Esta cascada
transcurre en las prearteriolas que controlan la distribución de flujo y en las
arteriolas con control de flujo metabólico; todo esto constituye un escenario
anatómico en la que la coronariografía invasiva convencional no tiene
resolución. Hay una variedad de mecanismos patogénicos que gatillan disfunción
microvascular (DMC) la que debe ser evaluada principalmente de un modo invasivo
funcional. (Herrman J, Kaski J, Lerman A. Coronary microvascular dysfunction in the clinical
setting: from mystery to reality. European Heart Journal (2012) 33, 2771–2781)
RFC
por eco-transtorácico con adenosina y ecocardiografía con contraste podría aportar
información sobre la DMC.
La
detección de placas vulnerables (rica en lípidos) sin obstrucción significativa
es un desafío diagnóstico. Decidir estudiar a éstos pacientes con el método
correcto implica considerar la relación costo-eficacia de varios recursos
diagnósticos: Ecocardiografía de estrés (farmacológico/ejercicio) y eco-contraste
miocárdico (Flujo sanguíneo sobre masa miocárdica); Reserva de Flujo por Eco-Doppler-Coronario
transtorácico o Eco-Doppler intravascular y Reserva de Flujo Fraccional por angiografía
invasiva; SPECT con perfusión; Gammagrafía con estrés; Índice de reserva de
perfusión miocárdica con Resonancia cardíaca. En los pacientes con angor y
pruebas de estrés positivas, con la modalidad invasiva se pueden medir la
reserva de flujo fraccional (RFF), reserva de flujo coronario, el índice de
resistencia microcirculatoria (IRM), la carga de lesiones ateroescleróticas con
ultrasonido intracoronario (no visibles por coronariografía), vaso-reactividad
con acetilcolina, y adenosina. La disfunción microvascular puede ser definida
con un IRM > 25, siendo específica de la microvasculatura, cuantitativa y
puede guiar conducta en pacientes con angor y coronarias normales.
Las
imágenes híbridas no invasivas combinando PET / angioTC Multicorte de baja
radiación probablemente sean las óptimas para detectar disminución absoluta de
perfusión microcirculatoria en ausencia de enfermedad coronaria epicárdica. Se
contraponen factores como la carga de radiación, costo, disponibilidad,
análisis de imágenes no estandarizadas, alta carga logística y de trabajo.
Algunos
aspectos problemáticos en la toma de decisión aparecen cuando se presentan
sesgos de referencia pre y postest (clínicos y angiográficos); cuál es el punto
de corte 50% o 70% de las lesiones no obstructivas; la carga de placa
ateroesclerótica.
José Gómez.
