Eficacia de predicción de TEP usando D-dímero y ecocardiograma Doppler con o sin otros factores de riesgo en pacientes COVID internados.

En un estudio con diseño de corte transversal se analizaron 302 pacientes consecutivos internados por COVID. El objetivo fue evaluar si la presencia de disfunción VD y D-dímero positivo predicen TEP con o sin la presencia de otros factores de riesgo o biomarcadores de mal pronóstico.

La DVD fue analizada mediante ecocardiograma bedside con la relación VD/VI; diámetro VD; TAPSE < 16mmm; aplanamiento SIV; deterioro de la FeyVD; IT y colapso/dilatación VCI. Los resultados con la presencia / ausencia de DVD fueron registrados en forma binaria (Si -No)

Se utilizaron varios modelos discriminativos para medir su capacidad para discriminar el riesgo de diagnóstico de TEP en el futuro en cada caso COVID. Estos modelos combinaron predictores con D-dímero (0,5, 2, 5, 9 mg/L) + disfunción VD + troponina.

El modelo que incluyó D-dímero > 5 mg/L + DVD tuvo la mayor exactitud predictiva con OR = 4.40 (p < 0,002 / AUC 0.77); con un valor predictivo positivo = 18% y un VPN 94%.  Un valor de D-dímero > 5 mg/L y DVD es un predictor significativo de evolución a diagnóstico de TEP (aumenta predicción con adición de troponina); los predictores presentaron la mayor área validada bajo la curva, la mejor capacidad predictiva y resultaron de aplicación práctica. La prevalencia de TEP en la cohorte de pacientes estudiados con COVID fue del 7,6%.

Si no se dispone de TC, este modelo predictivo que combina D-dímero 5mg/L + disfunción VD puede ser muy útil para predecir TEP principalmente en aquellos pacientes que no pueden ser trasladados a para ser evaluados con otras imágenes. Además, diferentes escalas como la de PESI y PESI simplificada permiten estratificar el riesgo clínico-tratamiento y muerte, mientras que este modelo predice evolución a TEP en pacientes de pacientes internados con COVID.  

Una de las principales limitaciones de este estudio es la baja tasa de eventos TEP en la población estudiada, lo que requiere aumentar el tamaño y no hubo grupo de comparación. También se registró disociación temporal entre el momento de realizar el ecocardiograma y la TAC. La carga embólica podría haber sido evaluada con strain del VD para evaluar si aumentaba capacidad predictiva. (Satoskar M y cols. Pulmonary Circulation 2022). 

(Konstantinides S y cols. ESC 2019)

Hallazgos clínicos y ecocardiográficos: Estudio – ECHO-COVID.

El grupo francés ECHO-COVID realizó un estudio multicéntrico internacional en pacientes con COVID19 en 14 unidades de cuidados intensivos con un diseño observacional retrospectivo (feb-20 / jun-21). Un total de 647 pacientes fueron estudiados con ecocardiografía Doppler durante las primeras 48 hs. para evaluar datos clínicos, hemodinámicos, de ventilación pulmonar y ecocardiográficos convencionales. 

La edad media fué de 65a. la mayoría hombres con un 72% de antecedentes de al menos una comorbilidad -HTA (58%), DBT (30%), Miocardiopatía- mas de 2/3 se encontraban bajo ventilación mecánica y un 41% de estos recibió terapia con norepinefrina y/o combinación con otro vasopresor. Toda la información clínica y ecocardiográfica fue cargada en una plataforma basada en la web (REDcap) y analizada por expertos en ecocardiografia Doppler en cuidados críticos.

La tasa de mortalidad intra-hospitalaria fue del 34%. En el ecocardiograma transtorácico se observó un 34% de anormalidades en la función cardíaca, con disfunción del VI y del VD similares (22%). La DV derecha por sobrecarga de presión fue secundaria a hipercapnia, presión positiva por ventilación mecánica y embolia pulmonar. La evaluación de la función ventricular fue visual (Fey y TAPSE) en la mayoría de los casos con presencia de movimiento paradojal del SIV (19%) y un 43% de dilatación de vena cava inferior (con alta variabilidad). La disfunción VI (visual) no se asoció con mortalidad intra-hospitalaria, pero sí la edad en presencia de cor pulmonar agudo (17%). Se observaron escasas alteraciones segmentarias de la motilidad con llenado ventricular que no demostró elevación de las presiones de llenado diastólicas VI.

Se trató de uno de los estudios internacionales observacionales descriptivos más grandes realizado con ecocardiografía Doppler en cuidados críticos en pandemia COVID19.

La principales limitaciones de este trabajo fueron: EL ecocardiograma se realizó según necesidad clínica (represento el 33% de todos los casos COVID) y no en todos los pacientes. Mas allá de la representatividad de la muestra realizada a través de un muestreo seleccionado de pacientes resulta muy limitada la generalización de sus resultados dada la variabilidad de las mediciones ecocardiográficas de interés con el intento de hacer un seguimiento pero reportaron solamente un solo estudio ecocardiográfico por paciente sin seguimiento reportado posteriormente. Se registraron pérdida de datos ya que varios centros no midieron algunas variables (Fey, foramen oval, trombos) y el cálculo de la Fey fue visual.

El diseño observacional descriptivo utilizado es apropiado de carácter exploratorio, también incluye un tipo analítico ya que permite inferir la relación entre el estado clínico de los pacientes y las variables descriptas. Estas variables se midieron con interés primario en el primer y único ecocardiograma.

Los objetivos descriptos de formulan claramente pero involucran múltiples variables clínicas, mediciones ecocardiográficas y de alta complejidad ventilatoria y de oxigenación en cuidados intensivos. A mayor cantidad de variables durante su interpretación se presentan posibles sesgos (de selección y del recuerdo) o factores confundentes que no se discriminan adecuadamente y pueden complicar la interpretación sumado al muestreo no probabilístico intencional.

Los resultados se obtuvieron con pruebas estadísticas que aplican solo para un análisis a nivel de asociación.

(Huang S y cols. Intensive Care Medicine)