Disnea persistente durante 1 año y la utilidad de índices de disfunción miocárdica subclínica en pacientes pos COVID19 ⚕

En tiempos de pandemia investigar resulta muy difícil y mas aún cumplimentar etapas estrictamente en diseños de estudios clínicos, principalmente cuando el seguimiento de pacientes es un factor central en la hipótesis de trabajo. Al seguimiento programado durante la crisis sanitaria, se agrega que la selección apropiada de estos pacientes cumpla con criterios de inclusión tanto clínicos como estudios complementarios basados en imágenes. Cuando estos pasos no se cumplen, los resultados son afectados por la presencia de factores confundentes y sesgos.

Lograr incluir pacientes con síntomas leves pos COVID19 sin cardiopatía de base y/o enfermedades pulmonares pre-existentes y luego realizar seguimiento durante 1 año, es un gran desafío metodológico. La disnea persistente pos COVID19 es un hallazgo cuya relación con el rendimiento miocárdico no se encuentra suficientemente explicada

Se realizó un estudio descriptivo con inclusión 66 pacientes finales (de 310) consecutivos recuperados de COVID19 con seguimiento por 1 año (abril 2020) y sin historia previa de cardiopatía o enfermedad pulmonar. A los 6 meses de seguimiento les realizó consulta y exámen clínico, TAC y espirometría; a los 12 meses consulta y exámen clínico, ecocardiograma Doppler transtorácico y espirometría. Se utilizaron variables del modo M, 2D convencional, strain longitudinal global speckle tracking (GLS) e índices de trabajo miocárdico (MW-EchoPac).

La cuantificación no invasiva del rendimiento miocárdico con los índices de MW fue obtenida desde el área del rulo de curva de presión VI (ordenada) 📈 strain (abcisa). El strain miocárdico tiene relativa dependencia de las condiciones de pre y poscarga ventricular. Este novel índice ecocardiográfico mejora la evaluación del rendimiento de la función sistólica miocárdica VI mediante la incorporación de la deformación y la carga ventricular dentro de su análisis.

Los hallazgos demuestran que, únicamente los índices no invasivos - Trabajo miocárdico global y Trabajo miocárdico constructivo global- estuvieron inversa e independientemente asociados a la persistencia al año de disnea pos COVID19 en pacientes sin enfermedad cardiorespiratoria pre-existente. Este nuevo parámetro ecocardiográfico sugiere utilidad para detectar precozmente la presencia de disfunción miocárdica subclínica en el seguimiento. (Luchian y cols. Diagnostics 2022)

Las limitaciones de este trabajo fueron las restricciones logísticas por la crisis sanitaria para realizar los estudios ecocardiográficos que impedía una evaluación exhaustiva. El tamaño muestral pequeño puede conducir a error tipo I. Tampoco se solicitaron biomarcadores en el seguimiento. Se desconoce el impacto de otras cepas virales y de la vacunación anti-COVID19 sobre estos resultados.

Evaluación clínica cardiovascular ante la sospecha de disfunción ventricular y arritmias pos COVID19 en sintomáticos por disnea y fatiga.

Aunque no resulta muy frecuente, hasta un 30% de pacientes COVID19 internados en sala pueden presentar arritmias cardiacas supra y/o ventriculares, pero es escasa la información acerca de su evolución en recuperados o contrariamente, un deterioro en los meses siguientes probablemente por interacción con disfunción ventricular y/o drogas antiCOVID19

El interrogante acerca de la evolución de pacientes pos COVID severos recuperados podrían cursar con disfunción ventricular y arritmias, reviste un impacto clínico y pronóstico para la práctica diaria.

Se incluyeron 236 pacientes adultos comparados con controles. Se configuró un subestudio con un diseño de caso y controles (estudio multicéntrico PROLUN). Tanto los datos antropométricos, clínicos (disnea-fatiga), electrocardiográficos (arritmias significativas por Holter) y ecocardiográficos Doppler con strain, fueron registrados con un seguimiento hasta los 3 meses, con una media de 102 días (70-172).

En un análisis de regresión múltiple los principales resultados primarios fueron: Disfunción ventricular derecha con deterioro leve del strain VD y TAPSE y carga arrítmica ventricular incrementada, que no ha sido reportada en estudios previos de pacientes que han padecido COVID19. También en pacientes pos COVID19 hubo leve disminución de la función VI, con un índice de volumen de fin de diástole disminuido (probablemente secundario a reducción en la captación de pico 02 por desacondicionamiento a través del tiempo).

Taquicardia ventricular no sostenida fue observada en un 5%, también hubo ectopia ventricular (>5xHora / > 200x24hs.) en un 18% asociados a una modesta correlación significativa con NT-proBNP y TnI hasta los 3 meses de seguimiento. (posiblemente esto refleja un daño miocárdico y/o perimiocarditis con microescaras que pueden gatillar arritmias)

Aunque la disnea persistente y la fatiga fueron frecuentes, no estuvieron asociadas significativamente a disfunción ventricular; ambas podrían explicarse por la baja capacidad de ejercicio secundaria a la presencia de obesidad y baja eficiencia ventilatoria.

Las principales limitaciones de este estudio fueron: El strain VD y VI no fue realizado en un 20% lo que puede afectar la hipótesis de trabajo esperada, sumado al escaso aporte de pacientes de algunos centros. No se pudo confirmar presencia/ausencia de enfermedad cardiovascular preexistente ya que estos datos fueron autoreportados con cuestionarios, lo mismo ocurrió con la presencia/ausencia de disnea y fatiga.

A los 3 meses pos COVID-19, los pacientes tenían una función VD levemente alterada, una función diastólica reducida y una función VI sistólica conservada. Las ectopias ventriculares y la TVNS fueron comunes, pero se desconoce su significado clínico pos COVID19. La disnea persistente o la fatiga no estuvieron asociadas significativamente con la función cardíaca y probablemente relacionadas con fisiología pulmonar alterada. (Ingul y cols. J Am Heart Assoc 2022)