La insuficiencia cardíaca (IC) se puede definir como un síndrome clínico con signos y síntomas causados por una anormalidad estructural y/o funcional y corroborado por elevación de péptidos natriuréticos y/o evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica. (Bozkurt B y cols. J Card Fail. 2021)
Evaluar la función
sistólica y diastólica es muy importante en pacientes con disnea y/o
congestión. Para los fenotipos de IC en general y en particular, en IC crónica
o aguda, no existe un simple método y una sola medida que refleje la
información necesaria sobre el estado de la función sisto-diastólica completa.
Un gran problema
frecuente en IC es la persistencia de congestión venosa residual clínica y
subclínica que puede alcanzar hasta un 40% de los pacientes externados con gran
impacto negativo en la sobrevida. Esto requiere un exámen clínico exhaustivo en
IC en ambulatorios e internación en busca de congestión residual, el apoyo de
biomarcadores y la evidencia de a través escalas de valoración de congestión (scores)
con el uso de imágenes por ecocardiografía con la finalidad de mantener la
homeostasis entre el volumen plasmático y el agua intersticial extracelular
(retención / acumulación de fluidos).
Fases de congestión por
disfunción ventricular izquierda. (Cleland J y cols. Eur Heart J)
Los potenciales
marcadores de congestión como péptidos natriuréticos-BNP y NT-proBNP y el
aumento del volumen y la presión auricular pueden conducir a la congestión tisular
(edema), congestión intravascular circulatoria venosa -con disbalance entre la
presión hidrostática y la presión oncótica- y a la disfunción ventricular.
Las principales
limitaciones del ecocardiograma Doppler transtorácico son: La variabilidad
interoperador, ventana ultrasónica insuficiente (30% de los casos),
reproducibilidad y estandarización.
Una posible secuencia
(ideal) comprensiva para evaluar congestión residual por imágenes en IC, sería:
Variables multiparamétricas por ecocardiografía Doppler transtorácico +
Ecografía pulmonar (cometas pulmonares) + colapsabilidad de VCI + protocolo
VExUS.
PARÁMETROS
ECOCARDIOGRAFICOS DOPPLER TRANSTORÁCICOS PARA CONGESTION EN IC:
La semiología y la Fey por ecocardiografía permite clasificar fenotipos de IC:
ICFEy reducida ≤0.40; IC con Fey levemente reducida 0,41-0,49; IC con Fey mejorada con Fey basal ≤0,40 e incremento ≥ 10 puntos del basal y 2da medición ≥ 0,40; IC Fey preservada ≥ 0,50.
Multiples parámetros
ecocardiográficos pueden reflejar la congestión residual. En IC con Fey
reducida es muy importante evaluar el desacople ventrículo arterial y la carga
hemodinámica pulmonar junto a la relación VD/VI (>1) por su participación en
la congestión venosa y la posible presencia de derrame pericárdico. En casos de
IC con FEy preservada las imágenes ayudan a definir fenotipos VI, Auricular y
Derecho.
La presencia de un aumento
de péptidos natriuréticos, un índice de volumen auricular izquierdo ≥ 34 ml/m2
con aumento del estrés parietal aumentado (0,42) puede indicar una elevación
inadecuada del volumen plasmático (>20%).
Las velocidades de
acortamiento longitudinal por Doppler tisular pueden alterarse indicando
aumento de la presión de lleno VI. Una relación E/e´ tisular ≥ 15 indica
aumento de la presión de fin de diástole VI; mientras que una relación E/e´
entre 9-15 no permite definir claramente y requiere mas evaluación.
En cavidades derechas y en
ausencia de una insuficiencia tricuspídea severa, la presión auricular derecha
se puede medir con Doppler tisular mediante el cociente E (tric)/e´(TricLat) ≥
4 que predice una presión auricular derecha > 10 mmHg. con elevada S y E.
Estas mediciones están muy limitadas también en pacientes con ventilación
mecánica (PEEP).
La medición del estado de
volumen de un paciente con IC o sospecha de descompensación se puede evaluar a
través del tamaño de la vena cava inferior y su colapsabilidad (normal < 21
mm y colapsabilidad > 50% al final espiración). (Soliman. EHJ.
Cardiovascular Imaging 2023)
También, el eco-pulmonar
resulta útil principalmente en la descompensación aguda. Con eco-pulmonar la
presencia de 3 o mas líneas “B” -cometas pulmonares/agua pulmonar intersticial-
en 2 o mas espacios intercostales (segmentos pulmonares) evidencian congestión
pulmonar. (Platz
E. Eur Heart J). Mas de 30 cometas pulmonares indican
edema pulmonar severo. Presenta mayor S y E para diagnosticar congestión
pulmonar que la semiología y radiografía de tórax.
PROTOCOLO VExUS:
Venous Excess Ultrasound Score
La congestión venosa hemodinámicamente significativa es un importante mediador de la disfunción renal en IC. EL uso de ecografía al lado de la cama del paciente (POCUS) con la aplicación del protocolo de Exceso Venoso por ultrasonido -VExUS- permite evaluar pacientes en diferentes estadios de congestión y el posible riesgo de injuria renal. El score evalúa la congestión venosa multiórgano a través de patrones de flujo y pulsatilidad de la Vena cava inferior, Vena hepática y porta y Flujo venoso intrarenal. (Rola P. y cols. Ultrasound J)
Marcadores sonográficos de congestión venosa. (Argaiz E. y cols. Cardiorrenal Med)
