Ecocardiograma Doppler en cavidades derechas: Anormalidades estructurales y funcionales en DVD (parte 3)

Tabla: Aporte de cada modalidad ultrasonográfica transtorácica en cavidades cardíacas derechas. Valores anormales que sugieren complicaciones.   * / * valores hombres / mujeres.

Revalorando las cavidades derechas (parte 2) || Ecocardiograma Doppler: Anormalidades estructurales y funcionales en DVD

La DVD generalmente antecede y puede evolucionar con semiología de insuficiencia ventricular derecha (IVD; aguda-crónica) que constituye un síndrome clínico complejo resultante de alteraciones cardiovasculares estructurales o funcionales que deterioran la capacidad de llenarse o eyectar volumen. 

La DVD se define por ecocardiograma Doppler transtorácico por la presencia de: DSVD (basal) > 41mm + FEyVD < 45% + DTI “S” < 9,5 cm  (pseudonormal en IT severa) + TAPSE < 17 mm (pseudonormal en IT severa).  (Lang R, Badano l, Mor-Avi V, et al. recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the american society of echocardiography and the european association of cardiovascular imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:1–39). La IVD se caracteriza por síntomas como disnea / intolerancia al esfuerzo, fatiga, mareos, plenitud epigástrica y signos como ingurgitación yugular, 3er ruido cardiaco der., edemas periféricos, hepatomegalia ascitis, anasarca y arritmias SV o ventriculares.

Esta definición de DVD incluye mediciones en 2D, 3D, proporciones, evaluación sistólica regional / global, evaluación visual semicuantitativa, abordaje multimodal, imágenes de deformación y gasto cardíaco del VD. No debemos olvidar, que evaluar la compleja geometría del VD siempre resulta desafiante y se complica aún más en casos de ventilación mecánica, catéteres multiparamétricos en críticos.

Los principales datos orientadores para la evaluación del VD provienen de la historia clínica completa, los cambios en el ECG, las imágenes multimodales previas de corazón y pulmón como la radiografía de tórax o TAC -estudios previos guía-, todas pueden aportar al tratamiento y/o evolución de pacientes cuando se solicita ecocardiograma transtorácico focalizado y/o en el punto de cuidado (FoCUS - POCUS) a fin de obtener información en tiempo real en los casos electivos / sospechosos, extremando las medidas con equipo de protección personal completo - Nivel de protección II - (Kirkpatrick-JASE, 33: 648-653. 2020).

La DVD puede estar presente hasta en un 35% de los casos por complicaciones asociadas a COVID-19 (sospechado/+), que podría ser por:

1. SDRA (23% hospitalizados) y Cor Pulmonar agudo, inestabilidad hemodinámica con HTP y DVD. 
2. Inestabilidad hemodinámica por IC (12%), arritmias (17%), SCA / injuria aguda (8-12%) -IAM / miocarditis, derrame pericárdico, taponamiento, shock cardiogénico. 
3. Hallazgos en VD secundarios a TEP agudo / DVD + dilatación (36%) e IC derecha.

Estimación por ecocardiografía Doppler transtorácico de las presiones en arteria pulmonar

(Jang. J Cardiovasc Imaging. 2020 Jan;28(1):1-9)

‖ EVALUACIÓN DE CAVIDADES DERECHAS | En la cresta de las olas…primera…segunda…tercera… ‖ Revalorando las cavidades derechas (parte 1)

 La situación actual de pandemia exige que las cavidades derechas del corazón sean evaluadas con un adecuado seguimiento especialmente en pacientes pos-COVID-19. El ventrículo derecho (VD) posee una estructura anatómica, funcional y espacial compleja que hace difícil su evaluación ultrasónica precisa principalmente por su ubicación retroesternal y bordes endocárdicos poco definidos por trabeculaciones. Esto demanda realizar una evaluación multimodal -multimágen- ya que la ecocardiografía Doppler transtorácica nos aporta información importante sobre dimensiones y función del VD, aunque mide variables en forma indirecta.

 El diagnóstico, pronóstico y seguimiento depende de los conocimientos actualizados y las mejoras de los avances tecnológicos accesibles para la evaluación de cavidades derechas los que provienen de la ecocardiografía transtorácica (ETT), transesofágica (ETE), 2D, reconstrucción 3D / 4D (ETT-ETE), teniendo a la cardioresonancia como gold estándar con cine y caracterización tisular; y la tomografía computada multicorte (angiografía con o sin contraste) estas últimas con mayor exactitud y reproducibilidad de la anatomía – función global y regional, la caracterización, masa, volúmenes con reconstrucción multiplanar- que reducen al mínimo la variabilidad y evitan supuestos geométricos.

 El ecocardiograma Doppler -TT, ETE, 3D-, la cine-cardioresonancia con caracterización tisular (realce Gd) y la angioTAC permiten evaluar la anatomía y función global y regional del VD. Aunque están disponibles en centros de mayor complejidad tecnológica, uno debería aplicar inicialmente aquel recurso imagenológico mas accesible con el que se encuentra familiarizado y derivar aquellos casos observando el mejor costo beneficio en cuanto a mayor precisión anatómica, mejor resolución espacial y exactitud para la cuantificación de la enfermedad.

 El ecocardiograma Doppler tiene niveles de indicaciones bien establecidos en el compromiso de las cavidades derechas y resulta de gran ayuda siempre que la variabilidad intra e interoperador sea baja 5-7% (para diámetros y función) en los laboratorios de ecocardiografía Doppler. Esto es especialmente importante con el advenimiento de la creciente segunda ola de pacientes que presentan progresión de la enfermedad cardiovascular de base o complicada, o por reprogramación o porque faltan a su visita de control.

 Su eficacia y efectividad depende en gran medida del interrogante en la historia clínica, la evolución de la semiología y capacidad funcional, alteraciones en electrocardiograma/Holter, consumo de oxígeno miocárdico, antecedentes o no de implante de dispositivos, o cirugías previas por cardiopatías congénitas en el adulto por tipo y ubicación lado derecho o izquierdo, ya que estas presentan diferentes grados de compromiso del tracto de salida del VD.

 En pacientes COVID-19 críticamente enfermos, la disfunción VD (DVD) está presente cuando varias mediciones (al menos dos) independientes están fuera de parámetros normales y que pueden llevar al rápido desarrollo de signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica con insuficiencia cardíaca derecha (estadíos 1 a 4) con elevada mortalidad por cor pulmonar, embolismo y miocardiopatía aguda. (Argulian et al, JACC IC; 2020  ;  Marini J. JAMA 2020). Además, muchos pacientes con historia de IC con FEy VI conservada (Fey > 50%) presentan DVD con frecuencia, condición que empeora el pronóstico por complicaciones asociadas a COVID-19. (Obokata et al, Eur Heart Journal; 2019).

 Aunque existe variabilidad, si medimos la DVD con la excursión sistólica del anillo tricuspídeo con TAPSE < 17 mm la DVD es del 31%, si medimos con la onda “S” sistólica tisular DTI del anillo tricuspídeo < 9,5 cm/seg la DVD es del es del 25% y con un cambio de área fraccional Fac <35% la DVD es del 13%. (Gorter et al. EJHFailure 2018: 20, 16–37 /  Szekely et al. Circ 2020).

 La DVD sistólica es prevalente (30-50%) en la IC con fracción de eyección preservada del ventrículo izquierdo-especialmente en obesos-, condición presente en muchos pacientes con o pos COVID-19 debido al desarrollo de DVD por complicaciones como - HTP interacción sisto-diastólica por poscarga dependiente- y por antecedentes de comorbilidades como HTA, EAC, DBT, SM, obesidad, dislipemia, EPOC/tabaquismo – por poscarga independiente- que conlleva una mortalidad de hasta el 50% al año. Son múltiples los mecanismos para explicar la lesión miocárdica durante que incluyen vías fisiopatológicas -isquémica / no isquémica aguda frente a afecciones no cardíacas primaria. Esto puede gatillar un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) que se acompaña de dilatación del VD mas SIV “D” y es muy prevalente en pacientes COVID-19 gravemente enfermos.

Espectro de anormalidades cardíacas y hallazgos ecocardiográficos. (Capotosto et al. Heart, covid1-19, echocardiography; Echocardiography. 2020; 00:1–11).