⚕️Criterios ecocardiográficos para graduar el tamaño del shunt en FOP ⚕️

Los criterios se basan en el número de microburbujas que pasan de derecha a izquierda tras la inyección de contraste salino agitado, complementados por el diámetro del FOP y la dinámica del flujo Doppler. 

1. Grado del shunt según número de microburbujas

Shunt leve (grado I):

Menos de 10 microburbujas en la aurícula izquierda en los primeros latidos tras opacificación de la aurícula derecha. FOP de pequeño diámetro y clínicamente asintomático.

Shunt moderado (grado II):

Entre 10 y 20 microburbujas por ciclo. Asociado a FOP de tamaño medio, con mayor probabilidad de relevancia embólica.

Shunt severo (grado III):

Más de 20 microburbujas en la AI, “lluvia” o “shower” temprano. Correlaciona con diámetro del FOP > 4 mm y mayor riesgo de embolia paradójica.

Estos grados se basan en recuentos visuales (no cuantitativos automáticos), por lo que es clave estandarizar técnica: inyección rápida, vía antecubital, Valsalva coordinado y mismo plano ecográfico. 

Pasaje de ecoburbujas de derecha a izquierda en un FOP

(Hernández J y cols. FOP Abordaje)

2. Medición del tamaño del FOP (ETE) 

Además del contraste, se puede graduar usando el diámetro máximo del FOP durante Valsalva en ETE:

Diámetro pequeño: Aprox. < 3 mm; suele asociarse a shunt leve.

Diámetro medio: Aprox. 3–4 mm; correlaciona con shunt moderado.

Diámetro grande: > 4–5 mm, con shunt severo frecuente.

Pacientes con FOP > 4 mm suelen tener shunt moderado o severo en serie importantes.

Con ETE también se describe el túnel longitud, tortuosidad del FOP, que influye en la embolia potencial y en la estrategia de cierre. 

3. Criterios hemodinámicos en Doppler

 El shunt leve suele ser intermitente y solo se evidencia con Valsalva.

El shunt moderado/severo se ve más fácilmente, con chorro color visible de derecha a izquierda en el SIA y/o flujo siendo significativo en registro Doppler espectral. 

4. Evaluación del cortocircuito: 

Prueba de contraste  (burbujas): Se utiliza solución salina agitada inyectada por vena.

Doppler Transcraneal (DTC): Es una técnica alternativa que detecta microburbujas en

las arterias cerebrales para identificar shunts de derecha a izquierda, ofreciendo mayor  sensibilidad y comodidad al paciente que la ETE.

Maniobras de provocación: Dado que el shunt suele ser intermitente, se requiere la maniobra de Valsalva o tos durante la inyección de solucion salina agitada para aumentar momentáneamente la presión en la AD y forzar el paso de burbujas a la AI, con desplazamiento hacia la izquierda del SIA en la fase de liberación. Una maniobra de Valsalva inadecuada es una de las causas principales de que un estudio de burbujas no detecte un cortocircuito existente.

Tos: Maniobra alternativa de provocación para generar picos de presión en la aurícula derecha que permitan visualizar el paso intermitente de burbujas de derecha a izquierda.

Interpretación: La aparición de microburbujas en la AI dentro de los primeros 3 a 6 latidos tras opacificar la AD indica un FOP positivo.

En resumen à ETT con armónica, ETE con Doppler color + contraste salino agitado + Valsalva bien hecho, en plano basal de 90° y seteo del equipo adecuado para caracterizar un FOP en adultos.

(Silvestry F y cols. Guía 2015 FOP y CIA – ASE)

5. Facilitadores del flujo en el cortocircuito y agravantes para embolismo 

Válvula de Eustaquio: En presencia de un FOP, una válvula de Eustaquio prominente puede dirigir el flujo de la vena cava inferior directamente hacia la fosa oval, lo que podría facilitar el paso de material embólico y prevenir el cierre espontáneo del foramen. Es un remanente de la válvula de la VCI que, durante la vida fetal, tiene la función de dirigir el flujo sanguíneo de la VCI a través de la fosa ovalis. Puede contribuir a eventos embólicos paradójicos cuando es prominente (impide que el FOP cierre de forma espontánea).  

                

Válvula de Eustaquio, riesgo embólico y diagnóstico de FN

Red de Chiari: Esta estructura filamentosa en la aurícula derecha también se ha asociado con la presencia de FOP y ASA, pudiendo influir en la dinámica del flujo auricular. Se observa como un remanente de la válvula derecha del seno venoso que aparece como una red de hilos o fibras. Suele encontrarse cerca de la entrada de la vena cava inferior y del seno coronario en la aurícula derecha. Se puede visualizar a través de una vista  de la entrada del ventrículo derecho, donde puede estar unida a la cresta de Eustaquio. Su diagnóstico suele estar vinculado a otras anomalías del tabique, foramen oval permeable (FOP) y aneurisma del septo auricular (ASIA). Puede estar presente en el 2%-3% de la población general y su detección es crucial puesto que sus filamentos pueden enredarse o interferir con el paso de cables, catéteres, vainas y el oclusor. 

Aneurisma del septo  auricular (ASA): Existe una relación clínica significativa entre

el ASA y el FOP, ya que la coexistencia se asocia con un mayor riesgo de ictus criptogénico y otros eventos embólicos, debido a un FOP de mayor tamaño o con múltiples fenestraciones en el tabique. Con múltiples fenestraciones, el riesgo de una embolia paradojal aumenta, ya que el tejido redundante y móvil facilita la comunicación entre las aurículas. Un ASIA suele coexistir con un FOP y se correlaciona con un mayor tamaño de la apertura del mismo, lo que incrementa el volumen del cortocircuito de sangre. 

🏥Protocolo de Ecocardiografía Transtorácica (ETT) y ETE 🏥

 PROTOCOLO PARA EVALUACION DEL FOP CON ETT

La evaluación ecocardiográfica de un foramen  oval patente (FOP) requiere un enfoque sistemático utilizando diversas modalidades para caracterizar la anatomía del septum interatrial (SIA) y la magnitud del cortocircuito. Modalidades: ETT_Doppler con armónica, ETE, ETE-3D, ECO-Intracardiaco.  

Vista AD. EL flujo de VCS se dirige a la VT y el de VCI a la fosa oval.

(Holmes y cols. Current Problems in Cardiology Vol 29 2004: 56-94.)

Vista Subxifoidea Frontal (Cuatro  Cámaras):

Vista preferida para ver el SIA de forma perpendicular al haz de ultrasonido, lo que proporciona la mayor resolución axial y ayuda a distinguir un defecto real de un artefacto.

Vista Subxifoidea Sagital

Girando el transductor 90° en sentido horario desde la vista frontal; es ideal para ver el SIA en su eje superior-inferior y evaluar la relación con las venas cavas. 

Vista intercostal Apical de Cuatro  Cámaras:

Para evaluar las consecuencias hemodinámicas (dilatación de cavidades derechas) y para realizar el estudio de burbujas con contraste salino.

Vista Paraesternal de Eje Corto:

Visualiza el SIA posterior a la raíz aórtica. Es fundamental para identificar el borde aórtico del defecto. Este borde se identifica mejor en la vista paraesternal de eje corto (ETT) o en la vista midesofágica de eje corto de la válvula aórtica (ETE), donde se visualiza el tejido situado entre el defecto y la raíz aórtica. Es un marcador de riesgo morfológico que exige un protocolo de seguimiento más riguroso y una selección cuidadosa del tamaño del dispositivo para evitar la sobrecompresión de los tejidos. 

(Silvestry F y cols. Guía 2015 FOP y CIA – ASE)

Seteo recomendado del equipo ecocardiógrafo Doppler y secuencias

Modo 2D con armónica primero, para identificar SIA, aneurisma septal (ASIA), túnel de FOP y anatomía de la aurícula derecha e izquierda.

Doppler pulsado color sobre el septum con ventana pequeña, escala de color baja-media y con filtro de pared ajustado para detectar jets delgados y ver flujo izq.-derecha en reposo y durante maniobras. 

Contraste salino agitado con microburbujas, para demostrar cortocircuito derecha-izquierda transitorio asociado al FOP. Maniobra de Valsalva o liberación abdominal sincronizada con la inyección y el registro, ya que el FOP puede no hacerse evidente en reposo. Plano basal longitudinal en ETE alrededor de 90° como vista clave para valorar la anatomía del septum y el paso de contraste. 

¿Cómo se mide exactamente la longitud del túnel del FOP?

La medición exacta de la longitud del túnel de un FOP se realiza primordialmente mediante ETE, ya que permite una visualización detallada del solapamiento entre las estructuras del septum. 

Vista y ángulo recomendados:  La medición se lleva a cabo habitualmente en la vista medioesofágica de eje corto de la válvula aórtica. Se debe comenzar con un ángulo de entre 30° y 50°, donde el FOP se visualiza adyacente a la aorta.

Alineación del plano: Para capturar el trayecto completo del túnel, es necesario rotar el plano de imagen en incrementos de 15° hasta que el haz de ultrasonido se alinee perfectamente con el trayecto o canal del FOP.

Referencia anatómica: La longitud se define y mide como la extensión del solapamiento entre el septum  primum y el septum  secundum.

Importancia clínica: La longitud exacta es un detalle anatómico crítico si se está considerando el cierre percutáneo  con dispositivo, ya que influye en la selección del tipo y tamaño del oclusor. 

Longitud del tunel FOP

🏥⚕️Ecocardiograma Doppler en el Foramen oval permeable y ACV criptogénico ⚕️🏥

   El foramen oval permeable (FOP), afecta a una cuarta parte de los adultos y se vincula con el ACV criptogénico (hasta un 50%). Es muy importante el uso de herramientas (escalas RoPE y PASCAL) para identificar pacientes con mayor probabilidad de que su ACV haya sido causado por FOP. Los estudios demuestran que el cierre percutáneo del FOP reduce significativamente el riesgo de recurrencia en personas menores de 60 años, especialmente cuando presentan características anatómicas de alto riesgo, pero con posibles complicaciones. 

   Sin embargo, es fundamental un estudio y diagnóstico de alta precisión que comienza con la ecocardiografía Doppler multimodal para lograr seleccionar los pacientes que tendrán un mayor beneficio terapéutico.  

CASO CLÍNICO:

Hombre de 38 años, sin factores de riesgo cardiovascular, con ACV isquémico en territorio de la arteria cerebral media (ACM). Con estudios etiológicos previos negativos: ECG, Holter, Doppler TSA y laboratorio bioquímico normales. 

INTRODUCCIÓN A FOP

El foramen oval permeable (FOP) es uno de los temas centrales tratados en las principales guías ASE-EACVI, donde se aborda su anatomía, su diagnóstico y tratamiento.

Definición y Anatomía:

Naturaleza del defecto: A diferencia de una comunicación interauricular (CIA), el FOP no es una deficiencia  real de tejido septal, sino un espacio potencial o trayecto entre el septum primum y el septum secundum. cavidad a otra bajo ciertas condiciones de presión.  Bolsillo Septal: Es otra estructura que hay que diferenciar del FOP,  y es un remanente (pliegue de tejido) que se origina por la fusión incompleta del septum primum y el septum secundum en el límite caudal de su zona de solapamiento. A diferencia del FOP, este es un saco ciego o fondo de saco cerrado hacia la AI y que no comunica las dos aurículas.

Ubicación: Se localiza en la porción anterosuperior del tabique auricular.

Funcionalidad: Permanece cerrado funcionalmente mientras la presión de la aurícula izquierda (AI) sea mayor que la derecha (AD). En la vida fetal es esencial para proveer sangre oxigenada a órganos vitales, y normalmente se cierra a los dos meses de edad.

Vizzari G y cols. PFO Anatomical Complexity AJCD 2021

Variantes anatómicas:  Puede presentarse como un túnel, una apertura circular o elíptica, o un FOP "estirado" debido a la dilatación auricular. También existe el bolsillo  septal  de la AI, un remanente del solapamiento de los septos que puede ser lugar de formación de trombos. 

Epidemiología

Prevalencia: Está presente en aproximadamente el 20% al 25% de los adultos.

Cambios con la edad: La incidencia declina progresivamente con la edad (del 34.3% en las primeras tres décadas al 20.2% en la novena y décima), pero el tamaño del foramen tiende  a aumentar con el paso de los años.

Síndromes Clínicos Asociados

El FOP es una estructura fisiológica en etapa fetal, pero su persistencia en adultos se ha relacionado con diversas condiciones, entre las que destacan el ACV criptogénico, el mal de descompresión, el síndrome de platipnea-ortodeoxia y la migraña. 

🏥Práctica Deliberada: Piedra Angular del Aprendizaje de Artefactos 🩺

Identificar - Comprender - Corregir - Documentar 

Práctica Deliberada

Consiste en la repetición intencional y sistemática de tareas con retroalimentación rigurosa, siendo el método más validado para mejorar el reconocimiento de artefactos.

(Un estudio médico de interpretación demostró una precisión acumulativa del 73%. Todos los grupos mostraron curvas de aprendizaje ascendentes con la repetición, confirmando efectividad del método).

La práctica deliberada es un método sistemático y proactivo de control de calidad. A diferencia de la simple acumulación de años de trabajo, este enfoque se basa en la repetición intencional de tareas con objetivos claros y retroalimentación inmediata, lo que permite pasar de detectar un artefacto a identificarlo y corregirlo de forma autónoma. Etapas del proceso de aprendizaje: 

1. El ciclo de aprendizaje activo

La práctica deliberada diaria es una oportunidad de aprendizaje mediante un ciclo iterativo de cuatro pasos: identificar el artefacto (mecanismo físico, aplicar corrección técnica y resultado), práctica repetitiva focalizada en casos con dificultad progresiva, retroalimentación informativa inmediata, y tiempo de aprendizaje individualizado hasta alcanzar competencia. Este proceso acelera la curva de aprendizaje de manera más efectiva.  

2. Elementos esenciales de la transformación

• Objetivos bien definidos: identificar el aliasing/reverberación en una estenosis aórtica severa.

• Práctica repetitiva focalizada: Realizar tareas en casos que presentan una dificultad progresiva. Sesiones-talleres “Hands-on” donde se proyectan casos con artefactos en pantalla grande, permitiendo identificarlos en 30”, con retroalimentación grupal inmediata.

·  Retroalimentación informativa inmediata: Ya sea a través de mentores, supervisores o herramientas de Inteligencia Artificial (como US2.ai o EchoConfidence) que detectan errores en tiempo real.

• Tiempo individualizado: Permitir que el profesional alcance la competencia a su propio ritmo.  

3. Resultados tangibles en la precisión

La efectividad de este método ha sido validada con estudios en médicos de todos los niveles (desde novatos hasta expertos) que mejoraron significativamente su precisión interpretativa (73%).  

4. Herramientas de consolidación

La práctica deliberada se apoya en estrategias concretas que transforman el entorno clínico:

• El "Cuaderno de Errores": Documentar fallos como el aliasing, anotando la causa y la corrección aplicada (ajuste de PRF, ganancia o ángulo), facilita el reconocimiento de patrones recurrentes.

• Simulación y AI: El uso de software open-source “EchoConfidence”, “PanEcho” o “HeartFocus” permiten simular errores técnicos, validar interpretaciones con guías actualizadas y retroalimentación automatizada, reforzando el aprendizaje intuitivo.

• Niveles de competencia: Se recomienda una fase inicial 150 estudios supervisados (Nivel I) y una fase de consolidación de 300 estudios adicionales que incluyan casos complejos (Nivel II).

🏥ESTRATEGIAS EDUCATIVAS PARA APRENDER A RECONOCER ARTEFACTOS EN ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER

Distintas estrategias docentes y recursos educativos permiten aprender a reconocer los artefactos en la práctica diaria de ecocardiografía Doppler. Resultados basados en evidencia combinan la práctica deliberada bedside con retroalimentación inmediata, la revisión sistemática de casos reales y el uso de recursos educativos estructurados como simulaciones interactivas, aplicando principios del aprendizaje por dominio (mastery learning). 

1. Método de "Correlación Multimodal"

Detectar y contrastar hallazgos con otras pruebas.

• Correlación con Hemodinámica: Si el paciente va a cateterismo, compara tus gradientes Doppler con las presiones invasivas.
• Correlación con Resonancia (RMN): Ideal para validar volúmenes regurgitantes y fracciones de eyección donde el Doppler o el 2D pueden fallar por mala ventana.
• El "Sentido Común" Clínico: Si el Doppler muestra una estenosis aórtica grave pero las valvas tienen buena apertura en el 2D, hay un error de alineación o de ganancia. Nunca aceptes un número que no coincida con la anatomía.

2. Auditoría de "Extremos de la Curva"

Dedicar 15 minutos al final del día para revisar los estudios:

• "Casos Difíciles": Aquellos con mala ventana acústica donde dudaste.
• "Casos Patológicos": Revisa si la cuantificación de la insuficiencia o estenosis sigue las guías (ASE/EACVI). ¿Utilizaste todos los métodos (PISA, área del chorro, vena contracta)? Si solo usaste uno, ahí hay un error potencial.

3. Grabación de Bucles Crudos (Raw Data)

No solo guardar la imagen final con mediciones. Guardar el espectro Doppler crudo sin medir.

• Al revisarlo después ya sin la presión del paciente en la camilla, observar si hubo aliasing no detectado, si el filtro de pared estaba muy alto (borrando velocidades bajas) o si la línea de base estaba mal posicionada.

4. Revisión por Pares (Peer Review)

• Sesiones de Discordancia: Presentar el caso donde tus medidas no cuadren.
• Sobrelectura: Pedir que el colega con más experiencia lea un estudio tuyo "a ciegas" y comparen resultados. Los errores de alineación del haz Doppler (el error más común) suelen saltar a la vista de un segundo observador. 

🏫🩺Guía rápida de artefactos comunes y su descripción👨‍🎓

Para evitar diagnósticos erróneos y omisiones de diagnóstico, es crucial conocer la anatomía, la hemodinámica y cómo la máquina interpreta las ondas de ultrasonido dentro del cuerpo.

Entender los artefactos complementa el conocimiento de la anatomía y la hemodinámica, ya que el ecocardiografista debe saber qué sucede con las ondas de ultrasonido dentro del cuerpo y cómo la máquina las interpreta. 

Asunción Unidireccional: El equipo de ultrasonido una vez que envía un haz, la máquina solo "mira" en esa dirección. Cualquier señal que regrese a la sonda se interpreta como proveniente de la dirección de ese haz, incluso si provino de una dirección diferente. 

Guía rápida de artefactos comunes y su descripción

🏫🏥🩺Sombra Acústica (Shadowing) 🏥

 ARTEFACTOS POR REFLEXIÓN - SOMBRA ACÚSTICA

Pulsos y ecos son atenuados (atenuación central/axial) en interfaces con fuertes reflectores/atenuantes como prótesis valvulares/calficada/metal/anuloplastia y hace que sea imposible interpretar lo que está sucediendo detrás de ellos.

La sombra acústica ocurre cuando el haz de ultrasonido se encuentra con una estructura que absorbe o refleja la energía de forma casi total. Al no poder atravesar ese objeto, el equipo no recibe información de lo que hay detrás, creando una zona de "oscuridad" absoluta.

Se incrementa con aumento de la frecuencia del transductor o el uso de imágenes harmónicas: Disminuye con una localización inadecuada de la zona focal, con un ancho de banda excesivo e imágenes de composición espacial. 

Importancia: Intentar una vista del área de interés donde se pueda evitar la sombra para descartar patologías (Ej.: 1-2 costillas más arriba para evitar la sombra de una prótesis).

• Vistas no convencionales (Fuera de eje): Si la sombra de una VM mecánica tapa la AI  4CA, mueve el transductor lateralmente o busca un plano de 2 o 3 cámaras. A veces, un ángulo de incidencia ligeramente distinto "esquiva" el obstáculo.

• Ventana Supraesternal: Para la VAo calcificada, con ventana apical pobre por las sombras, la vista supraesternal o el uso de la sonda Pedoff pueden darte el gradiente real.

• Eco Transesofágico (ETE): Si la sombra acústica en el examen transtorácico impide ver si hay una dehiscencia de prótesis o un trombo, el ETE es la solución definitiva, ya que "mira" desde atrás (la aurícula), donde las sombras de las prótesis no suelen estorbar la visión de las cámaras críticas. 

Le H y cols. Imaging Artifacts in Echocardiography 2016.