🩺🏥Artefactos frecuentes en Ecocardiografía Doppler 🩺🏥

Los artefactos frecuentes pueden estar relacionados con reverberación, reflexión, refracción, sombra y espejismo.

• Artefactos por Reverberación Clásica (Transductor-reflector): Ocurre una segunda reflexión no intencional a nivel del transductor. 

• Interpretación: La máquina interpreta que existe una estructura similar al doble de la distancia porque tardó el doble de tiempo en regresar a la sonda.

• Ejemplo: Una copia exacta de un velo de la válvula mitral, moviéndose de la misma manera pero más profundo y con menor amplitud.

• Reverberación (Entre Reflectores): Puede ocurrir entre dos reflectores fuertes dentro del cuerpo. El ultrasonido rebota entre ellos, la máquina capta estas reflexiones, interpretando que hay múltiples estructuras a una distancia igual a la distancia entre los dos reflectores.

·  Ejemplos:

·  Válvula aórtica bioprotésica, causando un artefacto de reverberación por debajo de los dos reflectores.

• Aorta Ascendente: El Doppler Color no se ve afectado. El modo M mostró que la estructura es una copia exacta de la pared aórtica anterior.

·  Manejo (Reverberación): Disminuir la ganancia, aplicar Doppler Color (el artefacto no debería afectar el flujo), cambiar la vista de imagen con una explicación lógica, y usar Doppler Modo M. 

Artefactos por Reflexión:

• Sombra Acústica (Shadowing): Ocurre con fuertes reflectores (como prótesis valvulares) y hace que sea imposible interpretar lo que está sucediendo detrás de ellos.

Importancia: Intentar una vista donde se pueda evitar la sombra para descartar patologías (Ej.: ir 1 o 2 costillas más arriba para evitar la sombra de una prótesis y descubrir un trombo en la AI). Vista supraesternal.

• Cola de Cometa (Comet tail): Cuando dos reflectores están muy juntos (a veces dentro del mismo tejido), causando vibraciones y muchas reflexiones pequeñas que aparecen como una línea de reverberaciones en la profundidad. A menudo se ve en el espacio pericárdico, también se utiliza en ultrasonido pulmonar como elemento diagnóstico.

·  Imagen en Espejo (Mirror Image): El haz reflejado golpea otro reflector, rebota hacia el objeto y regresa a la sonda. La sonda, que solo está mirando en la dirección del haz original, cree que hay un objeto a una distancia similar debajo del reflector secundario. La imagen reflejada tiene un movimiento opuesto al objeto real.

• Ejemplos: Vista ELPI, se observa el miocardio y los velos mitrales reflejados. El corazón es una estructura 3D y puede haber espejismo de artefactos que vienen desde fuera del plano de exploración. Otro plano de espejo es la parte inferior de la aorta abdominal, donde el flujo puede reflejarse (se ve un espejo del flujo fuera de la aorta).  

Artefactos por Refracción (Twin Image): El ultrasonido se refracta lejos de su posición original hacia el objeto. La sonda ultrasónica interpreta que hay una doble imagen ("twin image") ubicada justo al lado del objeto.

• Causa: Refractores en el campo cercano, generalmente cartílago.

• Ejemplos:

    ◦ Dos válvulas aórticas ubicadas una al lado de la otra.

    ◦ Dos ventrículos o dos válvulas mitrales en una vista subcostal o paraesternal eje largo.

• Manejo: Evitar el artefacto moviendo la posición de la sonda.

Artefactos relacionados con la Formación del Haz:

• Artefacto de Lóbulo Lateral (Sidelobe): La energía del haz va en direcciones distintas a la central principal. Se ve como una sombra en forma de arco paralela a la parte inferior de la ventana de imagen, típicamente a la misma distancia de la sonda, a ambos lados de un objeto central altamente reflectante.

·  Ejemplos: Artefacto de lóbulo lateral en una unión sinotubular altamente calcificada. También se vé en a ambos lados del cable de marcapasos (como si cruzara el miocardio).

• Ancho del Haz (Beam Width): Se asocia con baja resolución lateral. Objetos que no están en el plano de elevación pueden ser malinterpretados como si estuvieran en el plano.

• Ruido de Campo Cercano (Near Field Clutter): Ruido-reflexiones cerca de la sonda. Impresiona de un trombo, especialmente en pacientes con acinesia o infarto apical. Usar contraste para confirmar si hay o no un trombo.

 Artefactos Específicos de Dispositivos

• Reflectores Fuertes: Los dispositivos cardíacos son reflectores muy fuertes, lo que significa que en el futuro se podría ver mucha más reverberación, side lobe y sombra.

• Artefacto de Figura de Ocho (Figure of Eight): Artefacto visto en pacientes con dispositivos oclusores de PFO, ASD o de orejuela izquierda. Aunque el dispositivo es circular, solo las fibras orientadas horizontalmente reflejan de vuelta a la sonda; las otras se desvían. Las ubicaciones horizontales de las fibras forman la figura de ocho. 

Tipos de artefactos

Bertrand P y cols. Artefactos en ecocardiografía convencional. JASE 2016; 29: 381-391.

Baad M y cols. Clinical significance of US artifacts. Radiographics 2017. 

EMERGENCIA REAL O ARTEFACTO🏥👨‍⚕️

Una paciente mujer de 52 a. ingresa a emergencias con dolor torácico súbito, intenso, irradiado a región interescapular, con náuseas y diaforesis. Antecedentes de HTA en irregular tratamiento médico. Signos vitales PA 150/94 mmHg BD y 94/50 mmHg BI, asimetría de pulsos con sospecha de disección aórtica tipo A de Stanford. Ecocardiografía Transtorácica: En la vista eje largo paraesternal, se visualizó una línea longitudinal ecogénica, hiperecoica y delgada en la luz de la aorta ascendente, que aparentemente dividía en dos lúmenes. Con movimiento oscilatorio, que asemejaba un colgajo intimal para disección. Se activó el protocolo quirúrgico de emergencia. 

Sin embargo, el ecocardiografista decidió realizar nuevamente un análisis dinámico detallado antes de la derivación. Se observó que la estructura lineal se movía dentro de la aorta en modo sincrónico y en paralelo con la pared posterior de la misma. Con Doppler color, se observó que el flujo no se veía obstruido, ni particionado por la supuesta membrana; el mapa de colores simplemente "ignoraba" la estructura, atravesándola sin generar turbulencia ni gradientes de velocidad. No existía una barrera física, sino de una ilusión sin masa física. 

Para confirmar la naturaleza del hallazgo, se rotó el transductor desde un plano en eje largo paraesternal a un plano eje corto transversal y la aparente estructura desapareció instantáneamente de la luz del vaso. La paciente tenía una costilla cervical incidental (supernumeraria) que explicaba la diferencia de presión arterial entre ambos miembros. El dolor se atribuyó finalmente a un proceso musculoesquelético. La imagen en la aorta ascendente fue identificada como una “reverberación” simple causada por la potente reflexión de la pared aórtica anterior proyectada sobre el lumen a una distancia duplicada. Un cuadro clínico sugestivo y una interpretación apresurada de un “artefacto” que simula disección y puede inducir un error diagnóstico catastrófico. 

Artefactos: Elementos "falsos" o “ilusión óptica” generalmente en contexto de pruebas diagnósticas. No es parte del tejido vivo real que está siendo examinado. Simulan masas, trombos o disecciones que no existen.

En ecocardiografía Doppler transtorácico es muy importante evitar diagnósticos erróneos (falsos positivos) y la omisión de diagnósticos correctos (falsos negativos), complementando siempre el conocimiento de la anatomía y la hemodinámica. Es fundamental para evitar diagnósticos erróneos, como confundir una reverberación aórtica con una disección o un ruido de campo cercano con un trombo apical. También es imprescindible identificar las características visuales de un artefacto y encontrar una explicación lógica basada en la física. Son consecuencias físicas predecibles y no fallos del equipo.

La línea entre una estructura real y un artefacto puede ser la diferencia entre una intervención de emergencia y una simple reevaluación. Para esto resulta crucial comprender los artefactos del ultrasonido ya que es la base de la precisión diagnóstica.  

Fuentes de artefactos

Interpretación limitada de la máquina: Reconocer qué sucede con el ultrasonido en nuestro cuerpo y cómo la máquina las interpretar. Significa que el equipo realiza asunciones unidireccionales, calcula la distancia en base al tiempo y genera imágenes que no son reales debido a fenómenos como la reflexión, la refracción y la reverberación.

Falsos positivos por artefactos: Masas falsas por reverberación (masas falsas en AI); reverberación de pared anterior de aorta (falso desgarro Ao); artefacto del lóbulo lateral con seudoperforación de cable de marcapaso; ruido de campo cercano cuando impresiona la presencia de un seudotrombo cerca del transductor (con aquinesia en región apical)

Falsos negativos: Sombra acústica posterior en prótesis que no permite evaluar si hay masas/trombos detrás.

Bertrand P y cols. Artefactos en ecocardiografía convencional. JASE 2016; 29: 381-391