🏥⚕️Ecocardiograma Doppler en el Foramen oval permeable y ACV criptogénico ⚕️🏥

   El foramen oval permeable (FOP), afecta a una cuarta parte de los adultos y se vincula con el ACV criptogénico (hasta un 50%). Es muy importante el uso de herramientas (escalas RoPE y PASCAL) para identificar pacientes con mayor probabilidad de que su ACV haya sido causado por FOP. Los estudios demuestran que el cierre percutáneo del FOP reduce significativamente el riesgo de recurrencia en personas menores de 60 años, especialmente cuando presentan características anatómicas de alto riesgo, pero con posibles complicaciones. 

   Sin embargo, es fundamental un estudio y diagnóstico de alta precisión que comienza con la ecocardiografía Doppler multimodal para lograr seleccionar los pacientes que tendrán un mayor beneficio terapéutico.  

CASO CLÍNICO:

Hombre de 38 años, sin factores de riesgo cardiovascular, con ACV isquémico en territorio de la arteria cerebral media (ACM). Con estudios etiológicos previos negativos: ECG, Holter, Doppler TSA y laboratorio bioquímico normales. 

INTRODUCCIÓN A FOP

El foramen oval permeable (FOP) es uno de los temas centrales tratados en las principales guías ASE-EACVI, donde se aborda su anatomía, su diagnóstico y tratamiento.

Definición y Anatomía:

Naturaleza del defecto: A diferencia de una comunicación interauricular (CIA), el FOP no es una deficiencia  real de tejido septal, sino un espacio potencial o trayecto entre el septum primum y el septum secundum. cavidad a otra bajo ciertas condiciones de presión.  Bolsillo Septal: Es otra estructura que hay que diferenciar del FOP,  y es un remanente (pliegue de tejido) que se origina por la fusión incompleta del septum primum y el septum secundum en el límite caudal de su zona de solapamiento. A diferencia del FOP, este es un saco ciego o fondo de saco cerrado hacia la AI y que no comunica las dos aurículas.

Ubicación: Se localiza en la porción anterosuperior del tabique auricular.

Funcionalidad: Permanece cerrado funcionalmente mientras la presión de la aurícula izquierda (AI) sea mayor que la derecha (AD). En la vida fetal es esencial para proveer sangre oxigenada a órganos vitales, y normalmente se cierra a los dos meses de edad.

Vizzari G y cols. PFO Anatomical Complexity AJCD 2021

Variantes anatómicas:  Puede presentarse como un túnel, una apertura circular o elíptica, o un FOP "estirado" debido a la dilatación auricular. También existe el bolsillo  septal  de la AI, un remanente del solapamiento de los septos que puede ser lugar de formación de trombos. 

Epidemiología

Prevalencia: Está presente en aproximadamente el 20% al 25% de los adultos.

Cambios con la edad: La incidencia declina progresivamente con la edad (del 34.3% en las primeras tres décadas al 20.2% en la novena y décima), pero el tamaño del foramen tiende  a aumentar con el paso de los años.

Síndromes Clínicos Asociados

El FOP es una estructura fisiológica en etapa fetal, pero su persistencia en adultos se ha relacionado con diversas condiciones, entre las que destacan el ACV criptogénico, el mal de descompresión, el síndrome de platipnea-ortodeoxia y la migraña. 

🏥Práctica Deliberada: Piedra Angular del Aprendizaje de Artefactos 🩺

Identificar - Comprender - Corregir - Documentar 

Práctica Deliberada

Consiste en la repetición intencional y sistemática de tareas con retroalimentación rigurosa, siendo el método más validado para mejorar el reconocimiento de artefactos.

(Un estudio médico de interpretación demostró una precisión acumulativa del 73%. Todos los grupos mostraron curvas de aprendizaje ascendentes con la repetición, confirmando efectividad del método).

La práctica deliberada es un método sistemático y proactivo de control de calidad. A diferencia de la simple acumulación de años de trabajo, este enfoque se basa en la repetición intencional de tareas con objetivos claros y retroalimentación inmediata, lo que permite pasar de detectar un artefacto a identificarlo y corregirlo de forma autónoma. Etapas del proceso de aprendizaje: 

1. El ciclo de aprendizaje activo

La práctica deliberada diaria es una oportunidad de aprendizaje mediante un ciclo iterativo de cuatro pasos: identificar el artefacto (mecanismo físico, aplicar corrección técnica y resultado), práctica repetitiva focalizada en casos con dificultad progresiva, retroalimentación informativa inmediata, y tiempo de aprendizaje individualizado hasta alcanzar competencia. Este proceso acelera la curva de aprendizaje de manera más efectiva.  

2. Elementos esenciales de la transformación

• Objetivos bien definidos: identificar el aliasing/reverberación en una estenosis aórtica severa.

• Práctica repetitiva focalizada: Realizar tareas en casos que presentan una dificultad progresiva. Sesiones-talleres “Hands-on” donde se proyectan casos con artefactos en pantalla grande, permitiendo identificarlos en 30”, con retroalimentación grupal inmediata.

·  Retroalimentación informativa inmediata: Ya sea a través de mentores, supervisores o herramientas de Inteligencia Artificial (como US2.ai o EchoConfidence) que detectan errores en tiempo real.

• Tiempo individualizado: Permitir que el profesional alcance la competencia a su propio ritmo.  

3. Resultados tangibles en la precisión

La efectividad de este método ha sido validada con estudios en médicos de todos los niveles (desde novatos hasta expertos) que mejoraron significativamente su precisión interpretativa (73%).  

4. Herramientas de consolidación

La práctica deliberada se apoya en estrategias concretas que transforman el entorno clínico:

• El "Cuaderno de Errores": Documentar fallos como el aliasing, anotando la causa y la corrección aplicada (ajuste de PRF, ganancia o ángulo), facilita el reconocimiento de patrones recurrentes.

• Simulación y AI: El uso de software open-source “EchoConfidence”, “PanEcho” o “HeartFocus” permiten simular errores técnicos, validar interpretaciones con guías actualizadas y retroalimentación automatizada, reforzando el aprendizaje intuitivo.

• Niveles de competencia: Se recomienda una fase inicial 150 estudios supervisados (Nivel I) y una fase de consolidación de 300 estudios adicionales que incluyan casos complejos (Nivel II).

🏥ESTRATEGIAS EDUCATIVAS PARA APRENDER A RECONOCER ARTEFACTOS EN ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER

Distintas estrategias docentes y recursos educativos permiten aprender a reconocer los artefactos en la práctica diaria de ecocardiografía Doppler. Resultados basados en evidencia combinan la práctica deliberada bedside con retroalimentación inmediata, la revisión sistemática de casos reales y el uso de recursos educativos estructurados como simulaciones interactivas, aplicando principios del aprendizaje por dominio (mastery learning). 

1. Método de "Correlación Multimodal"

Detectar y contrastar hallazgos con otras pruebas.

• Correlación con Hemodinámica: Si el paciente va a cateterismo, compara tus gradientes Doppler con las presiones invasivas.
• Correlación con Resonancia (RMN): Ideal para validar volúmenes regurgitantes y fracciones de eyección donde el Doppler o el 2D pueden fallar por mala ventana.
• El "Sentido Común" Clínico: Si el Doppler muestra una estenosis aórtica grave pero las valvas tienen buena apertura en el 2D, hay un error de alineación o de ganancia. Nunca aceptes un número que no coincida con la anatomía.

2. Auditoría de "Extremos de la Curva"

Dedicar 15 minutos al final del día para revisar los estudios:

• "Casos Difíciles": Aquellos con mala ventana acústica donde dudaste.
• "Casos Patológicos": Revisa si la cuantificación de la insuficiencia o estenosis sigue las guías (ASE/EACVI). ¿Utilizaste todos los métodos (PISA, área del chorro, vena contracta)? Si solo usaste uno, ahí hay un error potencial.

3. Grabación de Bucles Crudos (Raw Data)

No solo guardar la imagen final con mediciones. Guardar el espectro Doppler crudo sin medir.

• Al revisarlo después ya sin la presión del paciente en la camilla, observar si hubo aliasing no detectado, si el filtro de pared estaba muy alto (borrando velocidades bajas) o si la línea de base estaba mal posicionada.

4. Revisión por Pares (Peer Review)

• Sesiones de Discordancia: Presentar el caso donde tus medidas no cuadren.
• Sobrelectura: Pedir que el colega con más experiencia lea un estudio tuyo "a ciegas" y comparen resultados. Los errores de alineación del haz Doppler (el error más común) suelen saltar a la vista de un segundo observador. 

🏫🩺Guía rápida de artefactos comunes y su descripción👨‍🎓

Para evitar diagnósticos erróneos y omisiones de diagnóstico, es crucial conocer la anatomía, la hemodinámica y cómo la máquina interpreta las ondas de ultrasonido dentro del cuerpo.

Entender los artefactos complementa el conocimiento de la anatomía y la hemodinámica, ya que el ecocardiografista debe saber qué sucede con las ondas de ultrasonido dentro del cuerpo y cómo la máquina las interpreta. 

Asunción Unidireccional: El equipo de ultrasonido una vez que envía un haz, la máquina solo "mira" en esa dirección. Cualquier señal que regrese a la sonda se interpreta como proveniente de la dirección de ese haz, incluso si provino de una dirección diferente. 

Guía rápida de artefactos comunes y su descripción

🏫🏥🩺Sombra Acústica (Shadowing) 🏥

 ARTEFACTOS POR REFLEXIÓN - SOMBRA ACÚSTICA

Pulsos y ecos son atenuados (atenuación central/axial) en interfaces con fuertes reflectores/atenuantes como prótesis valvulares/calficada/metal/anuloplastia y hace que sea imposible interpretar lo que está sucediendo detrás de ellos.

La sombra acústica ocurre cuando el haz de ultrasonido se encuentra con una estructura que absorbe o refleja la energía de forma casi total. Al no poder atravesar ese objeto, el equipo no recibe información de lo que hay detrás, creando una zona de "oscuridad" absoluta.

Se incrementa con aumento de la frecuencia del transductor o el uso de imágenes harmónicas: Disminuye con una localización inadecuada de la zona focal, con un ancho de banda excesivo e imágenes de composición espacial. 

Importancia: Intentar una vista del área de interés donde se pueda evitar la sombra para descartar patologías (Ej.: 1-2 costillas más arriba para evitar la sombra de una prótesis).

• Vistas no convencionales (Fuera de eje): Si la sombra de una VM mecánica tapa la AI  4CA, mueve el transductor lateralmente o busca un plano de 2 o 3 cámaras. A veces, un ángulo de incidencia ligeramente distinto "esquiva" el obstáculo.

• Ventana Supraesternal: Para la VAo calcificada, con ventana apical pobre por las sombras, la vista supraesternal o el uso de la sonda Pedoff pueden darte el gradiente real.

• Eco Transesofágico (ETE): Si la sombra acústica en el examen transtorácico impide ver si hay una dehiscencia de prótesis o un trombo, el ETE es la solución definitiva, ya que "mira" desde atrás (la aurícula), donde las sombras de las prótesis no suelen estorbar la visión de las cámaras críticas. 

Le H y cols. Imaging Artifacts in Echocardiography 2016. 

🏥Artefacto de lóbulo lateral: No todo lo que brilla...🏥🏫🩺

   Identificar las características visuales de un artefacto es el primer paso. La confirmación real proviene de poder articular por qué esa imagen fantasma se presenta precisamente en esa ubicación y así aproximarnos a la certeza diagnóstica y evitar intervenciones innecesarias. 

Artefacto de Lóbulo Lateral (Sidelobe)

El 1% de la energía del haz va en direcciones distintas al haz central principal. Se ve como una sombra en forma de arco paralela a la parte inferior de la ventana de imagen, típicamente a la misma distancia de la sonda, a ambos lados de un objeto central altamente reflectante. 

Ejemplos: Se observa en una unión sinotubular altamente calcificada y también a ambos lados del cable de marcapasos (como si cruzara el miocardio).

Puede ser reducida con imágenes harmónicas de tejidos o disminuir la ganancia, cambiar ángulo de insonación con múltiples ventanas. 

Baad M y cols. Clinical significance of US artifacts. Radiographics 2017

 Bertrand P y cols. Artefactos en ecocardiografía convencional. JASE 2016; 29: 381-391

🏫Artefactos de refracción🏫🩺

La fidelidad diagnóstica es una necesidad estratégica. Pero una verdad incómoda se impone: la imágen que vemos en monitor es una interpretación de datos físicos sujeta a leyes de propagación del sonido y a las limitaciones del hardware.

 Artefactos por Refracción (Twin Image)

El ultrasonido se refracta lejos de su posición original hacia el objeto. La sonda ultrasónica interpreta que hay una doble imagen ("twin image") ubicada justo al lado del objeto.

• Causa: Refractores en el campo cercano, generalmente cartílago.

• Ejemplos:

    ◦ Dos válvulas aórticas ubicadas una al lado de la otra.

    ◦ Dos ventrículos o dos válvulas mitrales en una vista subcostal o paraesternal eje largo.

• Manejo: Evitar el artefacto moviendo la posición de la sonda. 

Dos válvulas aórticas (lado a lado)

Quien M. Ultrasound artifacts. Echocardiography 2018.