🧑‍⚕️Importancia de la medición del IVAI en diagnóstico y la evolución de la IM primaria por ETT🧑‍⚕️

   El índice de volumen auricular izquierdo (IVAI) por ETT es un sensor que permite evaluar el impacto de la IM sobre la funcion VI-AI. El seguimiento de parámetros de la IM primaria es fundamental por lo que la evaluación clínica y medición desde el inicio por ETT Doppler permite detectar una importante ventana reversible para la progresión hemodinámica, el remodelado, incluso el daño miocárdico. Posteriormente y ya en una ventana mas irreversible, la caída de la función VI con síntomas manifiestos que predicen resultados adversos. Las guías 2025 sugieren derivar a un equipo valvular con programa de rehabilitación ambulatoria. 

Severidad del IVAI y sobrevida

Essayagh B Left atrial enlargement in degenerative mitral regurgitation, JACC 2019

Insuficiencia valvular primaria severa (GUÍAS ESC/EACTS 2025)

Praz y cols. Guidelines ESC/EACTS 2025 management of valvular heart disease

Porqué es importante el ETT y su comparación con ETE en la 

planificación de reparación valvular mitral

   El ETE y ETT son complementarios en la planificación de reparación valvular mitral. El ETT es el estudio inicial imprescindible para cribado, cuantificación global y seguimiento. El ETE (3D-ETE) es superior para caracterizar anatomía, confirmar elegibilidad, planificar maniobras y guiar el procedimiento en tiempo real.

Ventajas de ETT en la planificación

   Para screening y cuantificación inicial ya que permite confirmar gravedad mediante enfoque multiparamétrico: AORE, VR, vena contracta, tamaño VI/AI, Indice Volumen AI, flujo venoso pulmonar y valora función ventricular VI-VD y comorbilidades.

Evaluación no invasiva y seguimiento control post‑reparación: IM residual, gradiente transvalvular, FEy, sin necesidad de sedación.

Detección de contraindicaciones estructurales globales: calcificaciones masivas, trombo auricular (complementario con ETE). Limitaciones: menor resolución en ventanas pobres, subestima orificios elípticos o jets excéntricos; no permite visualización intraprocedimiento.

Ventajas de ETE sobre ETT

  ETE presenta mayor resolución y visualización anatómica 2D/3D-ETE con primer plano del aparato valvular mitral: Valvas, segmentos/festones A/P,1,2,3, gap flail, longitud velos, calcificación anular con mayor fidelidad que ETT; imprescindible para localizar el sitio óptimo de clip; mide distancia coaptación, altura del prolapso, ancho del gap, anchura y profundidad de coaptación y evalúa riesgo de SAM, datos críticos para decidir número/tipo de dispositivo.

Útil como guía intraprocedimiento en tiempo real, dirige avance, posicionamiento y cierre del clip, evalúa IM residual y gradientes inmediatos; sin ETE la seguridad y eficacia caen notablemente.

Con 3D permite mediciones directas de VCA y orificio, útil cuando PISA/2D son discordantes. Limitaciones: Semiinvasiva (con sedación), operador experto y equipo, posible complicaciones esofágicas y dependencia de acústica esofágica; 3D-ETE puede tener limitaciones de resolución en pacientes con artefactos.

Cómo se integran en la práctica (secuencia)

   ETT inicial completo para cuantificación, función biventricular, tamaño cámaras, valoración comorbilidades y riesgo quirúrgico.

ETE (2D/3D) para confirmación anatómica y elegibilidad, planificación detallada por el Heart Team.

ETE intraprocedimiento para guía y evaluación inmediata post-reparación.

ETT de control a corto y medio plazo (1 mes, 6–12 meses) para seguimiento funcional y detección de IM residual.

Cuándo el ETE es indispensable:

Ventanas transtorácicas pobres o discordancia en cuantificación.

Anatomía compleja: flail amplio, múltiples jets, calcificación, dilatación anular.

Planificación o duda sobre posibilidad de reparación percutánea.

PARÁMETROS CLAVE PARA PLANIFICACIÓN DE INTERVENCIÓN (ETT – ETE)

Parámetros ecocardiográficos para definir de tipo de IM

ETT y ETE complementarios en la planificación

Altes y cols. Front Cardiovasc Med 2023

Praz y cols. Guidelines ESC/EACTS 2025 management of valvular heart disease

🏥Principales avances en la medición y cuantificación de la IM primaria por ETT 🏥

La ETT-2D Doppler hoy se encuentra ampliamente superada en IM. Los principales avances incluyen la integración de métodos volumétricos ETT-3D, con automatización por software y refinamiento de parámetros pronósticos pre-TEER.  Estos mejoran reproducibilidad y exactitud frente a PISA ETT-2D tradicional.

Métodos volumétricos 3D-TTE

Calcula volumen regurgitante (VR) y fracción regurgitante (FR) restando el VS aórtico de VS total VI, sin suposiciones geométricas; provee RegFrac ≥40% y detecta IM 3+/4+ con alta especificidad y menor zona gris vs. ETT-2D.  ETT-3D correlaciona mejor con RMN (bajo bias -2 ml VR) y reduce variabilidad interobservador siendo factible en 90% casos.  

Automatización y alta velocidad

Software automatizado permite adquisición full-volume rápida para VR/FR, con excelente reproducibilidad en prolapso.  ETT-Doppler de alta velocidad (HVR) evalúa dinámica anillo y tenting, aunque es más frecuente en ETE.

Metodo cuantitativo y volumetría

Altes A et al. Front Cardiovasc Med 2023

Parámetros pronósticos refinados

Para IMp pre-MitraClip se obtienen predictores como el diámetro telesistólico VI indexado ≥2.1 cm/m² (HR 2.44), VAI ≥60 ml/m², calcificación anillo >leve e IT >moderada predicen fracaso (NYHA III-IV o IM >moderada a 1 año).  Integración multiparamétrica con vena contracta, densidad del jet reducen discordancias.

La reconstrucción multiplanar simultánea (3D) de la válvula mitral en tres planos axiales diferentes (comisural, longitudinal y transversal) permite precisar la patología valvar y el jet regurgitante, una evaluación detallada del área del orificio valvular, la forma del anillo, la calcificación y la función, factores cruciales para predecir el riesgo de complicaciones.

(Zancanaro E y cols. IM primaria, cirugía en la era transcateter European Heart Journal 2025)

⚕️🏥ETT en IM primaria ⚕️🏥

Valor pronóstico limitado del ETT

Los resultados postoperatorios en IM como la supervivencia, eventos cardíacos, FEy y remodelado inverso cardíaco, son muy importantes. Muchos de estos parámetros resultan desafiantes al momento de medir, con consecuencias principalmente para evaluar pronóstico.

Los indicadores pronósticos clave en IM son:

• Diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo (LVESD) >37–40 mm, indexado ≥2,1 cm/m²;
• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEy) <60%,
• Diámetro de la aurícula izquierda (LA) >55 mm
• Indice de volumen de la aurícula izquierda (LAVi) >53–60 mL/m², indexado ≥60 ml/m²;
• Calcificación anillo mitral >leve;
• Presión arterial pulmonar sistólica (SPAP) en reposo >45–50 mmHg,
• Disfunción del ventrículo derecho (VD),
• Grados crecientes de insuficiencia tricuspídea funcional (FTR),
• Strain longitudinal global del ventrículo izquierdo (GLS) <17,9%–20,5%,
• Deformación de reservorio de la aurícula izquierda (LA strain) <21%–22%,
• Parámetros inducidos por el ejercicio.

Todos predicen peor evolución a mortalidad, IC, IM residual. Algunas de estas variables aún requieren mayor validación prospectiva para estratificar riesgo y guiar la selección de pacientes (pre-TEER). 

Predictores de evolución

Evaluación de la IM. Grayburn P JACC Cardiovascular Img

Limitaciones técnicas específicas del ETT en IM primaria

• En ETT la evaluación de flujo venoso pulmonar se limita a la vena pulmonar superior derecha, que se encuentra propensa a falsos positivos por jet regurgitante. 
• Para IM prequirúrgica, no detalla con suficiente precisión el mecanismo del prolapso o flail (requiere ETE-2D-3D). 
• Dependencia de ventanas acústicas (obesidad, enfisema, tórax) y de la alineación del haz. 
• Suposición hemisférica de PISA → subestima en jets excéntricos/múltiples. 
• Medir la VC es poco fiable en orificios elípticos. 
• No se detectan bien la presencia de trombo auricular, ni fibrosis miocárdica.
• Variabilidad interobservador en cuantificación.
• Menor resolución en ventanas ultasónicas pobres, subestima orificios elípticos o jets excéntricos; no permite visualización intraprocedimiento.

Altes A et al. Frontiers in CV medicine 2023

Definir mecanismo de prolapso o flail

Praz et al. GUIAS Valvulopatias (ESC/EACTS 2025)

🏥⚕️PISA y la geometría hemisférica ⚕️🏥

El ETT-2D requiere un enfoque multiparamétrico -cualitativo, semicuantitativo y cuantitativo como AORE, volumen regurgitante y fracción regurgitante-, pero ningún parámetro individual es suficientemente robusto ni reproducible, lo que genera discordancias frecuentes, especialmente en jets excéntricos o prolapso donde el método PISA subestima por asumir geometría hemisférica.

En IMp, factores como la duración del jet – si es holosistólico o no- y el "prolapse volume" no capturados por eco2D afectan la exactitud (complementar con ECO-3D; RMN-3D).

El “volumen prolapse” es el volumen de valva que se desplaza (prolapsa) hacia la AI durante la sístole, más allá del plano de la válvula mitral. Por ETT-2D podemos medir la altura y movimiento del prolapso, pero no la geometría 3D del volume prolapse (medida volumétrica en mm³). Mide la magnitud real de la IM y permite diferenciar Barlow de la deficiencia fibroelástica.

(Kagiyama N. Circ J 2017)

Evaluación de la IM. Grayburn P JACC Cardiovascular Img

🏥⚕️Principales temas pendientes del Ecocardiograma Doppler transtorácico en la evaluación de la Insuficiencia Valvular Mitral Primaria del adulto. ⚕️

Qué limita la cuantificación de la IM...?

Cuantificación de la severidad de IM…? Leve, moderada, grave por criterios cualitativos, semi y cuantitativos. Impacto en cavidades. Limitación del AORE según tipo y velocidad del jet y las variables que sobrestiman e infraestiman La IM por Doppler color.

Cómo está la AI…?

Requisitos técnicos para la medición correcta del índice de Volumen AI en 2 planos ortogonales porque esta fuertemente asociado a sobrevida

(Thierry Le Tourneau, Maurice Enriquez-Sarano. Vol. AI en IM. JACC)

Como está el VI…?

Indice de Diámetro TS (no influído por precarga y predictor de deterioro); Fey con Simpson biplano o ecocardio-3D y Strain longitudinal principalmente para seguimiento

Cómo están la presiones pulmonares…?

A partir del jet de IT, si la PSP esta elevada durante un estudio de ecoestrés implica peor pronóstico

Evaluación y limitaciones del ETT

Tribouilloy et al. Diámetros y sobrevida. JACC

⚕️🩺¿...Cuál es la mejor estrategia de enseñanza - aprendizaje - evaluación de un foramen oval permeable FOP...?🩺⚕️

La evaluación de un FOP mediante ecocardiografía requiere de una comprensión de la hemodinámica y las maniobras de provocación. Las estrategias más efectivas son: Inicio en Simulación con Práctica Deliberada,  seguido en combinación con Aprendizaje Basado en Casos.

Definir competencias explícitas:

·Indicaciones de estudio de FOP con selección de técnicas ETT, ETE, Doppler transcraneal, ejecución estandarizada de contraste y maniobra, reconocimiento del paso de microburbujas y cuantificación del shunt.

·Casos de problemas: ictus criptogénico, embolia paradójica, migraña, desaturación inexplicada, para anclar el aprendizaje en escenarios de decisión. 

Estrategia Pedagógica:

• Aprendizaje Basado en Casos

La teoría debe estructurarse alrededor de un paciente virtual, para integrar la anatomía con la clínica. El "Trigger" inicia con un caso de un ACV criptogénico en un paciente joven. Esto genera la necesidad de buscar un cortocircuito derecha-izquierda.

Andamiaje del contenido

·      Anatomía del septo interauricular.
Protocolo de burbujas (solución salina agitada).
Maniobra de Valsalva (el punto más crítico y difícil de enseñar).
Implementar simuladores de ecocardiografía: videos, software o bancos de clips positivos y negativos de FOP, variando calidad de ventana, intensidad del shunt y presencia de variantes (ASA, ETE 3D).
Práctica deliberada: repetición de la misma habilidad, ej. identificar y graduar shunt, distinguir FOP de otras causas de paso derecha-izquierda; con feedback inmediato y checklist estructurado hasta alcanzar un estándar mínimo predefinido

Implementación en Entornos Online

Fundamental utilizar bucles con archivos GIF o videos cortos en alta resolución, sin afectar su velocidad de carga, y que se observe:

·       El paso de burbujas en los primeros tres ciclos cardíacos (diagnóstico).

·       La diferencia entre un FOP y una Comunicación Interauricular (CIA).

·       El abombamiento del SIA hacia la izquierda durante maniobra Valsalva efectiva.

• Evaluación: Reconocimiento de patrones

Evaluar con herramientas interactivas: Cuestionarios/Lienzos interactivos. Test de “Reconocimiento de Patrones” con 10 videos cortos para identificar los + para FOP, los falsos + (como venas pulmonares) y cuáles tienen maniobra de Valsalva insuficiente. 

Integrar evaluación tipo OSCE con estaciones de: adquisición de imágenes, interpretación de clips, redacción de informe y decisión terapéutica: cerrar/no cerrar, derivación a hemodinamia o neurología.  

🏥⚕️Características asociadas con el ACV cardioembólico mediado por FOP ⚕️🏥

ACV cardioembólico paradojal

Shah A. The pathophysiology of patent foramen ovale and complications. AHJ 2024  

Comparación entre técnicas diagnósticas para FOP

(Shi F y ols. PFO-related neurological diseases. Front Neurol 2023)

 Modelo Trinity: Flujograma de decisión para evaluacion de FOP.

Shah A. The 10 Commandments of PFO Pathophysiology and Patient Selection. JACC 2026