Los criterios se basan en el número de microburbujas que pasan de
derecha a izquierda tras la inyección de contraste salino agitado, complementados
por el diámetro del FOP y la dinámica del flujo Doppler.
1. Grado del shunt según número de
microburbujas
Shunt leve (grado I):
Menos de 10 microburbujas en la
aurícula izquierda en los primeros latidos tras opacificación de la aurícula
derecha. FOP de pequeño diámetro y clínicamente asintomático.
Shunt moderado (grado II):
Entre 10 y 20 microburbujas por
ciclo. Asociado a FOP de tamaño medio, con mayor probabilidad de relevancia
embólica.
Shunt severo (grado III):
Más de 20 microburbujas en la AI,
“lluvia” o “shower” temprano. Correlaciona con diámetro del FOP > 4 mm y
mayor riesgo de embolia paradójica.
Estos grados se basan en recuentos
visuales (no cuantitativos automáticos), por lo que es clave estandarizar
técnica: inyección rápida, vía antecubital, Valsalva coordinado y mismo plano
ecográfico.
Pasaje de
ecoburbujas de derecha a izquierda en un FOP
(Hernández J y cols. FOP Abordaje)
2.
Medición del tamaño del FOP (ETE)
Además del contraste,
se puede graduar usando el diámetro máximo del FOP durante Valsalva en
ETE:
Diámetro pequeño: Aprox. < 3 mm; suele asociarse
a shunt leve.
Diámetro medio: Aprox. 3–4 mm; correlaciona con
shunt moderado.
Diámetro grande: > 4–5 mm, con shunt severo
frecuente.
Pacientes con FOP
> 4 mm suelen tener shunt moderado o severo en serie importantes.
Con ETE también se
describe el túnel longitud, tortuosidad del FOP, que influye en la embolia
potencial y en la estrategia de cierre.
3.
Criterios hemodinámicos en Doppler
El shunt leve suele
ser intermitente y solo se evidencia con Valsalva.
El shunt
moderado/severo se ve más fácilmente, con chorro color visible de derecha a
izquierda en el SIA y/o flujo siendo significativo en registro Doppler
espectral.
4. Evaluación
del cortocircuito:
Prueba de
contraste (burbujas): Se utiliza solución salina
agitada inyectada por vena.
Doppler
Transcraneal (DTC): Es
una técnica alternativa que detecta microburbujas en
las arterias
cerebrales para identificar shunts de derecha a izquierda, ofreciendo mayor sensibilidad y comodidad al paciente que la
ETE.
Maniobras de
provocación: Dado
que el shunt suele ser intermitente, se requiere la maniobra de Valsalva o tos durante
la inyección de solucion salina agitada para aumentar momentáneamente la
presión en la AD y forzar el paso de burbujas a la AI, con desplazamiento hacia
la izquierda del SIA en la fase de liberación. Una maniobra de Valsalva
inadecuada es una de las causas principales de que un estudio de burbujas no
detecte un cortocircuito existente.
Tos: Maniobra alternativa de provocación
para generar picos de presión en la aurícula derecha que permitan visualizar el
paso intermitente de burbujas de derecha a izquierda.
Interpretación: La aparición de microburbujas en
la AI dentro de los primeros 3 a 6 latidos tras opacificar la AD indica un FOP
positivo.
En resumen à ETT con armónica, ETE con Doppler color + contraste
salino agitado + Valsalva bien hecho, en plano basal de 90° y seteo del equipo
adecuado para caracterizar un FOP en adultos.
(Silvestry F y cols. Guía 2015 FOP y
CIA – ASE)
5.
Facilitadores del flujo en el cortocircuito y agravantes para embolismo
Válvula de
Eustaquio: En
presencia de un FOP, una válvula de Eustaquio prominente puede dirigir el flujo
de la vena cava inferior directamente hacia la fosa oval, lo que podría
facilitar el paso de material embólico y prevenir el cierre espontáneo del
foramen. Es un remanente de la válvula de la VCI que, durante la vida fetal,
tiene la función de dirigir el flujo sanguíneo de la VCI a través de la fosa
ovalis. Puede contribuir a eventos embólicos paradójicos cuando es prominente (impide
que el FOP cierre de forma espontánea).
Válvula
de Eustaquio, riesgo embólico y diagnóstico de FN
Red de Chiari: Esta estructura filamentosa en la
aurícula derecha también se ha asociado con la presencia de FOP y ASA, pudiendo
influir en la dinámica del flujo auricular. Se observa como un remanente de la
válvula derecha del seno venoso que aparece como una red de hilos o fibras.
Suele encontrarse cerca de la entrada de la vena cava inferior y del seno
coronario en la aurícula derecha. Se puede visualizar a través de una vista de la entrada del ventrículo derecho, donde puede
estar unida a la cresta de Eustaquio. Su diagnóstico suele estar vinculado a
otras anomalías del tabique, foramen oval permeable (FOP) y aneurisma del septo
auricular (ASIA). Puede estar presente en el 2%-3% de la población general y su
detección es crucial puesto que sus filamentos pueden enredarse o interferir con
el paso de cables, catéteres, vainas y el oclusor.
Aneurisma del
septo auricular (ASA): Existe una relación clínica
significativa entre
el
ASA y el FOP, ya que la coexistencia se asocia con un mayor riesgo de ictus
criptogénico y otros eventos embólicos, debido a un FOP de mayor tamaño o con
múltiples fenestraciones en el tabique. Con múltiples fenestraciones, el riesgo
de una embolia paradojal aumenta, ya que el tejido redundante y móvil facilita
la comunicación entre las aurículas. Un ASIA suele coexistir con un FOP y se
correlaciona con un mayor tamaño de la apertura del mismo, lo que incrementa el
volumen del cortocircuito de sangre.
