Espectro de presentaciones clínica - cardiológica en COVID19

Algunos indicios sugieren un 30-40% de prevalencia de enfermedad CV o cerebro vascular como antecedentes en pacientes COVD19 y recientes informes indican que las complicaciones cardíacas se pueden observar en un 20-25% de pacientes COVID-19 hospitalizados y pueden estar asociadas con una mayor mortalidad. (Zhou F y cols. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; 395:1054-1062.) (Guo T y cols. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. March 27, 2020; doi:10.1001/jamacardio.2020.1017). 

Los cambios en el electrocardiograma deben ser identificados en lo posible como agudo o crónicos. En pacientes asintomáticos (ambulatorios – hospitalizados) con trastornos en el ST-T con rectificación del ST y T negativas asociadas y con larga historia de HTA pueden ser secundarios a hipertrofia ventricular izquierda. Ante la presentación clínica dudosa o cambios evolutivos de parámetros hemodinámicos será necesario solicitar biomarcadores de isquemia o lesión miocárdica; aunque una troponina anormal no debe considerarse evidencia de IAM sin el resto de estudios citados. Esto debe considerase dado el solapamiento sintomático entre COVID19 y síndromes coronarios derivando posiblemente en un infradiagnostico.

Frente al deterioro clínico / respiratorio / cardíaco-hemodinámico +  cambios ECG + hsTnT / I (marcado aumento correlaciona con mortalidad) + BNP; si se espera algún cambio evolutivo favorable del paciente el ecocardiograma Doppler portátil puede ser apropiado para aportar información en modo focalizado -POCUS- sobre la función VI diámetros y volúmenes (VD-VI) para evaluar severidad de lesión miocárdica o agravamiento de un cuadro de insuficiencia cardiaca. Con observancia en reducir el factor tiempo (tiempo es musculo) y que la ecografía es un pilar en imágenes es necesario recordar el ecocardiograma transtorácico presenta dificultad en obtener imágenes adecuadas en caso de pacientes con obesidad, extrema delgadez, EPOC, anomalías torácicas congénita.

Con menor incidencia es posible detectar deterioro súbito de parámetros hemodinámicos: Hipotensión arterial, signos de falla ventricular derecha, trastornos electrocardiográficos, hipoxemia severa, trastornos del sensorio. Aunque con algunas observaciones metodológicas, un grupo de investigadores de Israel comunicó que en el grupo de pacientes con signos de deterioro hemodinámico (6%) el hallazgo de dilatación con o sin disfunción ventricular derecha con deterioro de la Fey der. con mayor frecuencia que la Fey izq. El compromiso derecho podría ser secundario a un aumento en el tiempo de aceleración del flujo pulmonar y consecuentemente de la resistencia vascular pulmonar, probablemente asociado a microtrombosis pulmonar -RITAC. (Szekely y cols.https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047971)

Es posible la presentación de pacientes adultos con anomalías cardíacas congénitas. Las indicaciones de ecocardiograma Doppler en CC de adultos requiere un interrogatorio preciso ya que es muy amplia la heterogenidad de anormalidades que pueden presentarse con o sin correcciones. Las CC de pacientes adultos y estables serán reprogramadas. Requieren especial atención pacientes con cardiopatías cianóticas complejas, corazón univentricular, valvulopatías severas o hipertensión pulmonar Tipo I-II, arritmias o insuficiencia cardiaca con dilatación / disfunción ventricular derecha severa independientemente del defecto cardiaco congénito. Otras como tetralogía de Fallot o transposición de grandes arterias operados y hemodinámicamente estables presentan bajo riesgo. (Adult congenital heart disease and COVID-19)

 En pacientes que desarrollan descompensación hemodinámica las arritmias pueden estar presentes en un 30% (TV inestable; casos severos). Se manifiestan como taqui o bradiarritmias, fibrilacion auricular, trastornos de conducción AV, secundarios a compromiso inflamatorio con características histopatológicas atípicas. La presencia de dolor precordial, cambios en ST-T, prolongación del QT, y arritmias ventriculares puede sugerir miocarditis (baja prevalencia).

Posición de ASE Sobre Protección de los Pacientes y Prestadores de Servicios de Ecocardiografía durante el Brote de Coronavirus del 2019. https://www.sac.org.ar/consejos-cientificos/recomendaciones-rcp-covid-19/

Indicaciones de ecocardiografía en COVID19

La pandemia por COVID19 desencadena sostenidamente un gran desafío al sistema de salud pública y privada a nivel mundial. La enfermedad desarrolla un amplio espectro en el que la mayoría de los pacientes tienen presentación clínica desde cuadros leves autolimitados hasta aquellos casos de infección con neumonía/fallo respiratorio severo, compromiso sistémico multiorgánico progresivo grave y muerte. 

Acorde a la dinámica evolución de esta crisis sanitaria las sociedades científicas y organizaciones internacionales desarrollan documentos de posición en los Laboratorios de Ecocardiografía Doppler con medidas de atención, estudios/tratamiento y circuitos de atención segura en pacientes asintomáticos (no sospechosos), sospechosos y COVID19 confirmados. También reconocen que es difícil establecer balance óptimo entre el mejor cuidado para el paciente y la protección del personal de la salud.

El nuevo protocolo de flujo de atención es fundamental para el paciente ambulatorio asintomático ya que se procederá con el estudio ecocardiográfico necesario (apropiado). El estudio se realiza en el hospital solo cuando es citado y llamado, respetando el distanciamiento, protección con barbijo, alcohol gel y los intervalos de tiempo de espera entre cada estudio desde el laboratorio de Ecocardiografía Doppler. 

El documento de posición revisa continuamente las indicaciones para realizar un ecocardiograma Doppler estableciendo que no es conveniente realizar ecocardiograma Doppler en forma rutinaria y sistemática a pacientes internados por COVID19 dado que son procedimientos con alto riesgo de contagio de partículas por microgotas y/o aerosolización. Se prioriza la protección del personal de salud reduciendo los tiempos de exposición de pacientes y médicos. En cambio, habría beneficio observando un cambio de conducta en el manejo y usando ecocardiógrafo portátil en el punto de cuidado (sala COVID19) cuando el cuadro clínico del paciente manifiesta alguna inestabilidad hemodinámica inexplicada súbita (criterios CHAMP), la que probablemente podría ser secundaria a causas cardiovasculares (20%):  

·         Síndrome coronario agudo (SCA) con cambios en el ECG y troponinas elevadas (evidencia de cTn elevadas con al menos un valor por encima del percentil-99 del límite superior de referencia; lesión miocárdica - HsTnT/I). Clínica, troponinas con supradesnivel del ST (incluso sin-ST) por infarto agudo de miocardio requiere ser derivado a centro con capacidad (CCG, PTCA, CABG) para considerar intervencionismo coronario de urgencia

·         Elevación de NT-pro-BNP acorde a rango de edad

·         Shock o deterioro hemodinámico súbito en paciente con antecedentes cardiovasculares

·         Arritmias supraventriculares – ventriculares de frecuencia o con bloqueo AV (miocarditis)

·         La TAC de tórax (S 97% COVID19) es de gran ayuda previo a la realización de un ecocardiograma para confirmar-descartar dudas en SCA, trombo en orejuela en fibrilación auricular con vista a cardioversión eléctrica y en caso de sospecha de por fiebre, dificultad respiratoria, Sat%O2 < 93%, endocarditis infecciosa situaciones en las que elevaciones de troponinas son comunes. Si se agrega disfunción ventricular o arritmias (miocarditis) es probable la presencia de un síndrome de Tako Tsubo con indicación de cardioresonancia.

El protocolo de capturas de imágenes cardiovasculares focalizado (FoCUS) intentará responder el interrogante clínico específico:

·         VI: Diámetros, volúmenes, SIV y signos de disfunción global/regional

·         VD: Diámetros, volúmenes, función global, cambio área fraccional, TAPSE, Gradientes IT

·         Válvulas: Grosor, solo en casos de significancia clínica

·         Pericardio: Derrame, engrosamiento

Skulstad 2020 GUIA COVID-19 pandemic and cardiac imaging: EACVI recommendations on precautions, indications, prioritization, and protection for patients and healthcare personnel. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2020) 0, 1–7: doi:10.1093/ehjci/jeaa072

Posición de ASE Sobre Protección de los Pacientes y Prestadores de Servicios de Ecocardiografía durante el Brote de Coronavirus del 2019.

Recomendaciones para la realización de estudios de imagen cardiaca durante el brote de coronavirus COVID-19. Asociación de Imagen Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología.

Recomendaciones – SISIAC pandemia COVID-19 y el impacto en el funcionamiento de laboratorios de Ecocardiografía.

Propuestas de implementación de un proceso de continuidad de atención cardiovascular:

https://www.sac.org.ar/institucional/documento-de-posicion-sac-fca-enfermedad-cardiovascular-en-tiempos-de-covid-19/

Guidance from the CCS Covid-19 rapid response  team. Canadian Cardiovascular Society, March 2020.

Guidance for wearing and removing personal protective equipment in healthcare  settings for the care of patients with suspected/confirmed COVID19. European Centre for disease prevention and control technical report. February 2020.