Parámetros simples por ecocardiografía Doppler mejoran el valor predictivo al reclasificar pacientes pos COVID19 leve a moderado ⚕️

Resulta de gran interés identificar variables ecocardiográficas de pronóstico que permitan reclasificar a pacientes con COVID19 a fin optimizar tiempos y recursos para su diagnóstico, estratificación y tratamiento.

Lupu y cols. desarrollaron durante el año 2020 un estudio con diseño prospectivo con el objetivo de evaluar la utilidad de parámetros ecocardiográficos Doppler en pacientes COVID19 con clínica de leves (oligosintomáticos y sin evidencia radiológica de compromiso respiratorio inferior) y moderados (evidencia radiográfica de compromiso respiratorio inferior y saturación ≥ 94%). Mortalidad por todas las causas, necesidad de ventilación o no y resultados combinados a corto término (30 días)

En cada unidad COVID19, un total de 278 pacientes fueron estratificados acorde al riesgo clínico en COVID19 leve a moderado con hasta una semana de evolución desde el comienzo de síntomas comunes (Alto riesgo clínico: Añoso, CI, HTA, DBT, EPOC, IR, inmunosupresión, obesidad). En todos se consideró la presencia o no de 1 o mas factores clínicos para deterioro a COVID19 severo. Fueron excluídos pacientes con COVID19 severos y críticos.

Se le realizó un ecocardiograma convencional con el mismo equipo portátil obteniendo variables 2d volúmenes y función ventricular siso/diasto, velocidades Doppler VI-VD de influjo y tisulares, cocientes de influjo; E/A, E/é, FAC, TAPSE, TAcP (tiempo aceleración pulmonar para evaluar resistencia), IT, PSP.

Con un análisis multivariado de Cox, los únicos parámetros ecocardiográficos independientes asociados a resultados combinados -muerte/necesidad de ventilación-, fueron: TAPSE < 1.8 cm; E/e´ > 8; TAcP < 90 mseg. La adición de algunos o todos estos parámetros a la estratificación clínica inicial por factores de riesgo ha permitido reclasificar mas individuos incluso de bajo riesgo clínico, hacia un estrato de alto riesgo con mejorada especificidad, valor predictivo positivo y exactitud de los modelos testeados frente al puntaje clínico nominal solo.

Los objetivos de este trabajo fueron claramente establecidos. Se evaluaron pacientes COVID19 solamente internados y para determinar un valor pronóstico mas robusto sería necesario un seguimiento ecocardiográfico longitudinal semanal hasta alcanzar 1 mes y comprobar su validación externa; lo que podría resultar dificultoso por el riesgo elevado de contagios del personal. Se declara un posible sesgo de selección de pacientes y de sobreestimación al incluir sólo pacientes de emergencias.  

(Lupu L y cols. International Journal of Cardiology 2022)

Presión telediastólica VI elevada y disfunción microvascular por hemodinamia no invasiva en hipertensos asintomáticos.

En un estudio con diseño prospectivo y con controles sanos, se evaluaron 71 pacientes hipertensos (esenciales) asintomáticos ambulatorios recientemente diagnosticados (65% hombres) y sin tratamiento médico. Se excluyeron pacientes con enfermedad arterial coronaria epicardica significativa (>50% obstrucción), cardiopatía estructural valvular- miocárdica, EPOC, IR y diabéticos. Con ecocardiografía Doppler se realizaron mediciones convencionales con diámetros, función VI sistólica y diastólica, influjo mitral VI, Doppler tisular y volumen auricular (4C,2C). (Mahfouz R 2020)

Posteriormente se realizó eco-ejercicio de estrés diastólico para obtener el cociente E/e´para medir la presión de lleno VI (PFDVI aumentada > 15) en reposo e inmediatamente 1´ luego del ejercicio. (Variabilidad inter e intraobservador 3-5%)

Los hipertensos se clasificaron en dos grupos de DMC según presenten el criterio de RFC < 2 y RFC ≥ 2 luego de la infusion de adenosina (140 µg/kg/min por 3´).

Los resultados demostraron que el 77% de los hipertensos con criterios de DMV desarrollaron con el esfuerzo una elevación del cociente E/e´ que correlacionó significativamente con una disminución de la RFC en el 48% de los casos (r = -0.45; 0.001). También en este grupo se observó un aumento del índice de volumen AI y del índice de masa VI con marcada una caída de la carga en METs y de la duración del ejercicio. La elevación del cociente E/e´ posesfuerzo en el análisis multivariado fue el único predictor independiente de DMV deteriorada en hipertensos asintomáticos no tratados.

Concluyen que existe correlación entre el aumento de la presión telediastólica VI y la DMV deteriorada en hipertensos asintomáticos no tratados, escenario preclínico clave para la detección precoz de IC con FEy preservada.

Las limitaciones de este trabajo se observan en la falta de medición de presiones telediastólicas VI por angiografía invasiva, aunque las mediciones no invasivas por ecocardiografía tienen correlación significativa entre ambos métodos. Además, no se puede descartar con certeza la exclusión de pacientes con enfermedad coronaria significativa (≥50%). La ausencia de medición de strain auricular izquierdo desestima una variable útil como marcador indirecto de DMV. 

Ecoestrés en el diagnóstico de disfunción microvascular en hipertensos.

Aunque se siguen registrando importantes avances en la disfunción diastólica ventricular (DD) con disfunción / alteración microvascular coronaria (DMV) basados en la fisiopatogenia de factores vasoactivos dependientes y no del endotelio, tales como la acción de ON, factor hiperpolarizante, ET, SNA, serotonina; ya existe un nivel de evidencia creciente acerca de sus complejos mecanismos, su diagnóstico y consecuencias clínicas evolutivas de esta condición. Este complejo escenario resulta relevante, si consideramos la coexistencia de un continuum de isquemia miocárdica entre DMV y enfermedad coronaria ateroesclerótica epicardica.

Si bien está demostrada la presencia de DD atribuida a DMV en pacientes mujeres con isquemia sin obstrucción coronaria significativa (Nelson M y cols. Circ Cardiovasc Imaging); en pacientes hipertensos asintomáticos incluso sin HVI la presencia de DMV resulta de mayor interés diagnóstico y pronóstico por su alta prevalencia.

El diagnóstico preciso de DMV es difícil por el compromiso de prearteriolas, arteriolas intramurales, capilares < 500 µm a < 40 µm, ya se trate de isquemia con o sin angor/disnea y sin obstrucción significativa de arterias coronarias subepicárdicas (<50% o FFR>0,80), principalmente debido a la similitud y diferenciación de cambios en el electrocardiograma de superficie y a la frecuente ausencia de disponibilidad de costosas pruebas funcionales para confirmarla -RNM – coroTAC – SPECT - PET(gold standard) | Reserva de flujo coronario – adenosina / dipiridamol – posacetilcolina / nitratos- (Kaski JC. Circulation 2018)

La evaluación del hipertenso asintomático mediante ecocardiografía Doppler de estrés diastólico se propone como una herramienta de utilidad para evaluar la DMV en esta población pacientes. Dos variables válidas y confiables pueden integrarse para su mejor evaluación, como la presión telediastólica VI en esfuerzo y la reserva de flujo coronario (RFC) que permiten interpretar la interrelación entre la DD y la reactividad microvascular.  

Servicio de Cardiología – Laboratorio de Ecocardiografía Doppler “Dr. Guillermo José Cacace Hunter”

Con un profundo y emotivo acto, el día 30 de agosto de 2022 se realizó en nuestro hospital la imposición de nombre a nuestro querido Servicio de Cardiología, para ser identificado como:

…te recordaremos por siempre…(ver más)

Así también se conmemoraron los 75 años de nuestro “Hospital Regional Universitario Angela Iglesia de Llano”.

Nuestro gran agradecimiento por la participación de las autoridades Sr. Gobernador Dr. Valdés G, Vicegobernador Dr. Braillard Poccard P, Sr. ministro de Salud Cardozo R, Sr. Intendente de la ciudad de Corrientes Dr. Tassano E.; Viceintendente Aguirre Lanari E, Dirección del Hospital Llano, colegas del equipo de salud del servicio y del hospital, familiares y amigos de Guillermo, pacientes y público asistente. 

Utilidad del Doppler tisular en el diagnóstico y el pronóstico en pacientes hipertensos

La función VI requiere de una interacción compleja entre capas de fibras miocárdicas longitudinales y circunferenciales. Las fibras longitudinales se encuentran en regiones del subepicardio y principalmente del subendocardio (VI-VD-músculos papilares). Con la configuración apropiada en modo imágenes tisulares con muestreo por Doppler pulsado se pueden determinar las velocidades tisulares diastólicas y sistólicas de estas fibras miocárdicas longitudinales.

Con el modo DTI, es posible medir la velocidad de acortamiento longitudinal de base a ápex cardíaco promediando velocidades tisulares “S” en los bordes del anillo mitral (nivel de segmento basal anterior SIV y basal de pared lateral del VI, en 4CA). Las velocidades de relajación “e” (septal vn > 7 cm/seg.; lateral “e” > 10 cm/seg.) asociada a una onda “S” tisular (vn >6 cm/seg), son parámetros que se suman al diagnóstico precoz de disfunción diastólica ventricular. En el modo DTI debe ser revisado el volumen de muestra (5mm), la ganancia, el rango de velocidades Doppler ±15 a 20 cm/s. y considerar influencias por la edad, sexo y la dependencia de ángulo. (Fig. 1-3). 

El deterioro de la función de acortamiento longitudinal de estas fibras se comporta como predictor de eventos cardiovasculares en hipertensos, aun cuando la función ventricular de cámara (modo M o método de discos) convencional sea normal. Su principal utilidad también fue demostrada en pacientes con FEy reducida (S=93% - E= 87%). (Echocardiography in Adult Hypertension. Marwick T y cols. ASE-EACVI. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015)

En pacientes hipertensos con o sin tratamiento la mayoría puede presentar función ventricular normal. Otras variables de interés diagnóstico y pronóstico pueden confirmar diferentes patrones hemodinámicos de severidad basados en el Doppler de influjo mitral, las velocidades tisulares promediadas, el cociente E mitral/ e´ tisular (vn < 14), el índice de volumen auricular izquierdo (vn < 34 ml/m²), presencia de insuficiencia tricúspidea (IT > 2,8 m/seg.).  

Las velocidades tisulares sistólicas y diastólicas ayudan a diferenciar la HVI de un hipertenso en el que se observa un promedio de “S” disminuída < 9 cm/seg. (también en MCH o amiloidosis), mientras que la HVI de un corazón deportista presenta velocidad “S” normal ≥ 7 cm/seg.

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER TRANSTORACICO EN LA HIPERTENSION ARTERIAL: Utilidad clínica, diagnóstico y pronóstico. ⚕

La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y la primera causa de muerte en el mundo -Cardiopatía hipertensiva, Enfermedad coronaria, IC, FAu-.

La evaluación de un paciente con HTA inicia con el interrogatorio, la historia clínica, anamnesis, examen físico, estudios complementarios como ECG, Rx tórax, Ecocardiograma 2D – Doppler espectral - Tisular-Strain- CardioRNM; confirmar la presencia de HTA, establecer el riesgo CV global y pronóstico, descartar causas de HTA secundarias y planificar su tratamiento.

Por otra parte, el ecocardiograma Doppler transtorácico permite evaluar la estructura, función, diámetros, espesores, hipertrofia VI (HVI), índice de masa VI, geometría VI-AI, volúmenes, motilidad VI regional global (17 segmentos) y función sistólica/diastólica del VI-VD¸ índice de volumen auricular izquierdo. Estas variables determinan la morfología y dinámica valvular, así como los diámetros y la caracterización de raíz Ao. El ecocardiograma Doppler permite evaluar variables hemodinámicas no invasiva identificando 4 perfiles de llenado mediante el Doppler el influjo mitral, velocidad de acortamiento tisular, remodelado ventricular-auricular con el objetivo de detectar, prevenir y predecir complicaciones como fibrilación auricular, eventos CV y muerte.

La HVI puede ser observada hasta en un 40% de pacientes hipertensos (Cuspidi C y cols. https://www.nature.com/articles/jhh2011104 ) es un fuerte predictor de enfermedad CV y muerte. También los diámetros, espesores tanto absolutos y relativos y la masa VI definirán la geometría normal (EPR ≤ 0,42 MVI normal), remodelado VI (EPR > 0,42 y MVI normal), HVI concéntrica (EPR > 0,42 y MVI aumentada > 95 mujer / 115 hombre g/m²), excéntrica (EPR ≤ 0,42 MVI y MVI aumentada).

Con la evolución puede observarse aumento de volúmenes AI-VI, calcificación de anillo mitral, insuficiencia valvular aórtica 2ria por dilatación de raíz aórtica, borradura de la unión sino-tubular.

La HVI es un indicador de daño órgano secundario a HTA. El tratamiento de la HTA reduce este marcador de riesgo mediante la evaluación de los cambios de la MVI con estudios ecocardiográficos secuenciales. Calculo que se encuentra limitado en situaciones de distorsión geométrica como VI dilatado, septum sigmoideo, alteraciones segmentarias de motilidad y aneurismas. En estadios tempranos puede observarse frecuentemente disfunción diastólica VI con relajación retrasada por HVI, fibrosis y rigidez.

En casos de hipertensión limítrofe, el aumento (y cambios) de la masa del VI identifica pacientes con mal pronóstico sin tratamiento médico. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) puede estar presente en un individuo deportista, en la HTA, en miocardiopatía hipertrófica, en miocardiopatías infiltrativas o de depósito.  

El Doppler tisular y el strain miocárdico evalúan con mayor sensibilidad y precocidad la disfunción sistólica y diastólica VI. Es así que una relación E/e’ evalúa la presión de fin de diástole Vi y estima las presiones de la aurícula izquierda que en los casos de retención hidrosalina orienta el tratamiento diurético de la hipertensión y la disnea. La cardiopatía hipertensiva evoluciona con aumento del volumen AI e insuficiencia valvular mitral. En pacientes mayores de 65 años se acompaña de dilatación aneurismática, incluso insuficiencia valvular aórtica (dilatación sinusal).

Eficacia de predicción de TEP usando D-dímero y ecocardiograma Doppler con o sin otros factores de riesgo en pacientes COVID internados.

En un estudio con diseño de corte transversal se analizaron 302 pacientes consecutivos internados por COVID. El objetivo fue evaluar si la presencia de disfunción VD y D-dímero positivo predicen TEP con o sin la presencia de otros factores de riesgo o biomarcadores de mal pronóstico.

La DVD fue analizada mediante ecocardiograma bedside con la relación VD/VI; diámetro VD; TAPSE < 16mmm; aplanamiento SIV; deterioro de la FeyVD; IT y colapso/dilatación VCI. Los resultados con la presencia / ausencia de DVD fueron registrados en forma binaria (Si -No)

Se utilizaron varios modelos discriminativos para medir su capacidad para discriminar el riesgo de diagnóstico de TEP en el futuro en cada caso COVID. Estos modelos combinaron predictores con D-dímero (0,5, 2, 5, 9 mg/L) + disfunción VD + troponina.

El modelo que incluyó D-dímero > 5 mg/L + DVD tuvo la mayor exactitud predictiva con OR = 4.40 (p < 0,002 / AUC 0.77); con un valor predictivo positivo = 18% y un VPN 94%.  Un valor de D-dímero > 5 mg/L y DVD es un predictor significativo de evolución a diagnóstico de TEP (aumenta predicción con adición de troponina); los predictores presentaron la mayor área validada bajo la curva, la mejor capacidad predictiva y resultaron de aplicación práctica. La prevalencia de TEP en la cohorte de pacientes estudiados con COVID fue del 7,6%.

Si no se dispone de TC, este modelo predictivo que combina D-dímero 5mg/L + disfunción VD puede ser muy útil para predecir TEP principalmente en aquellos pacientes que no pueden ser trasladados a para ser evaluados con otras imágenes. Además, diferentes escalas como la de PESI y PESI simplificada permiten estratificar el riesgo clínico-tratamiento y muerte, mientras que este modelo predice evolución a TEP en pacientes de pacientes internados con COVID.  

Una de las principales limitaciones de este estudio es la baja tasa de eventos TEP en la población estudiada, lo que requiere aumentar el tamaño y no hubo grupo de comparación. También se registró disociación temporal entre el momento de realizar el ecocardiograma y la TAC. La carga embólica podría haber sido evaluada con strain del VD para evaluar si aumentaba capacidad predictiva. (Satoskar M y cols. Pulmonary Circulation 2022). 

(Konstantinides S y cols. ESC 2019)

Hallazgos clínicos y ecocardiográficos: Estudio – ECHO-COVID.

El grupo francés ECHO-COVID realizó un estudio multicéntrico internacional en pacientes con COVID19 en 14 unidades de cuidados intensivos con un diseño observacional retrospectivo (feb-20 / jun-21). Un total de 647 pacientes fueron estudiados con ecocardiografía Doppler durante las primeras 48 hs. para evaluar datos clínicos, hemodinámicos, de ventilación pulmonar y ecocardiográficos convencionales. 

La edad media fué de 65a. la mayoría hombres con un 72% de antecedentes de al menos una comorbilidad -HTA (58%), DBT (30%), Miocardiopatía- mas de 2/3 se encontraban bajo ventilación mecánica y un 41% de estos recibió terapia con norepinefrina y/o combinación con otro vasopresor. Toda la información clínica y ecocardiográfica fue cargada en una plataforma basada en la web (REDcap) y analizada por expertos en ecocardiografia Doppler en cuidados críticos.

La tasa de mortalidad intra-hospitalaria fue del 34%. En el ecocardiograma transtorácico se observó un 34% de anormalidades en la función cardíaca, con disfunción del VI y del VD similares (22%). La DV derecha por sobrecarga de presión fue secundaria a hipercapnia, presión positiva por ventilación mecánica y embolia pulmonar. La evaluación de la función ventricular fue visual (Fey y TAPSE) en la mayoría de los casos con presencia de movimiento paradojal del SIV (19%) y un 43% de dilatación de vena cava inferior (con alta variabilidad). La disfunción VI (visual) no se asoció con mortalidad intra-hospitalaria, pero sí la edad en presencia de cor pulmonar agudo (17%). Se observaron escasas alteraciones segmentarias de la motilidad con llenado ventricular que no demostró elevación de las presiones de llenado diastólicas VI.

Se trató de uno de los estudios internacionales observacionales descriptivos más grandes realizado con ecocardiografía Doppler en cuidados críticos en pandemia COVID19.

La principales limitaciones de este trabajo fueron: EL ecocardiograma se realizó según necesidad clínica (represento el 33% de todos los casos COVID) y no en todos los pacientes. Mas allá de la representatividad de la muestra realizada a través de un muestreo seleccionado de pacientes resulta muy limitada la generalización de sus resultados dada la variabilidad de las mediciones ecocardiográficas de interés con el intento de hacer un seguimiento pero reportaron solamente un solo estudio ecocardiográfico por paciente sin seguimiento reportado posteriormente. Se registraron pérdida de datos ya que varios centros no midieron algunas variables (Fey, foramen oval, trombos) y el cálculo de la Fey fue visual.

El diseño observacional descriptivo utilizado es apropiado de carácter exploratorio, también incluye un tipo analítico ya que permite inferir la relación entre el estado clínico de los pacientes y las variables descriptas. Estas variables se midieron con interés primario en el primer y único ecocardiograma.

Los objetivos descriptos de formulan claramente pero involucran múltiples variables clínicas, mediciones ecocardiográficas y de alta complejidad ventilatoria y de oxigenación en cuidados intensivos. A mayor cantidad de variables durante su interpretación se presentan posibles sesgos (de selección y del recuerdo) o factores confundentes que no se discriminan adecuadamente y pueden complicar la interpretación sumado al muestreo no probabilístico intencional.

Los resultados se obtuvieron con pruebas estadísticas que aplican solo para un análisis a nivel de asociación.

(Huang S y cols. Intensive Care Medicine)

  

CARDIOLLANO | GESTION EN PANDEMIA

 

⚕ Evaluación del paciente con sospecha clínica de miocarditis o compromiso cardiovascular pos COVID19 ⚕

¿…Abordaje, qué modalidad de imágenes seleccionar, cuándo y dónde…?

El compromiso cardíaco pos COVID puede ser resultado de la lesión miocárdica directa, por lesión endotelial y por tormenta de citoquinas. Esto desarrolla un complejo escenario fisiopatológico con inflamación e hiperactividad metabólica que conduce a la disfunción/injuria miocárdica, disfunción micro-macrovascular, inestabilidad de placa pre-existentes y mecanismos protrombóticos, que dependiendo de la variabilidad fenotípica y de la severidad de la enfermedad desencadena cuadros clínicos de miocarditis, insuficiencia cardíaca, SCA y arritmias. El órgano de choque principal es el sistema circulatorio.

Historia clínica: Ante la sospecha clínica de un síndrome cardíaco pos COVID (SC-PC), la anamnesis y semiología frecuente por la que se deriva un paciente ambulatorio pos COVID largo puede observarse hasta en un 30% de los infectados. En este contexto un exámen cardiovascular podría incluir disnea, dolor/opresión precordial, palpitaciones, fatiga, intolerancia al ejercicio, incluso síncope. Cada caso tiene su especificidad de contexto y muchos con agravamiento de cardiopatías previas. La tasa general de miocarditis es de 10-16 casos / 100.000 habitantes y la secundaria pos vacuna anti-COVID (hasta 7 días posteriores) es de 2.7 casos por 1000.000 habitantes. Es probable encontrar miocarditis inducida pos vacuna anti-COVID (con plataforma mRNA) en jóvenes 20-30 años y pericarditis en mayores de 50 años.

Rx Tórax: Puede aportar información en casos de cardiopatías pre-existentes, nueva IC, y en hospitalizados.

Electrocardiograma: Confirmado estos hallazgos, si el paciente se encuentra clínicamente estable el electrocardiograma puede ser útil si presenta algunas alteraciones / cambios en: Infradesnivel del PR, supradesnivel ST-T, HVI, prolongación de QRS o bloqueo de rama, medición de QTc (≥ 500ms luego de medicación), arritmias (20% en hospitalizados) TSV, FAu, bradiarritmias.

Biomarcadores: Si pre-existe una elevada sospecha-probabilidad clínica de SC-PC o SCA (IAM tipo 1) o nueva IC en curso y se dispone de biomarcadores como las hsTnT o I y BNPs podrían ser útiles en miocarditis y/o injuria miocárdica para apoyar el diagnóstico y predecir pronóstico. Los biomarcadores no determinan sustancialmente el diagnóstico de miocarditis, pero la  ausencia de elevación sostenida descarta / difiere la necesidad de imágenes. Por otra, parte podría ocurrir elevación por co-infección con otros virus (20%) como influenza A, sincitial respiratorio.

Ecocardiograma Doppler: El ecocardiograma puede encontrar anormalidades en la contractilidad segmentaria que en miocarditis aguda no sigue la distribución de un territorio coronario. Estas anormalidades contráctiles pueden acompañar a la disfunción miocárdica (40% en hospitalizados) con caída leve de la FEy; asociado a strain VI y VD anormal. También es posible la presencia de un derrame pericárdico y engrosamiento, en casos de miopericarditis pos COVID. La disfunción ventricular derecha con dilatación, TAPSE < 17mm, Strain longitudinal < -18 está fuertemente relacionada con severidad de la enfermedad. (Holland D y cols. Heart, Lung, and Circulation 2022)

Resonancia Magnética: En presencia de hallazgos ecocardiográficos y/o disfunción ventricular izquierda o derecha, la cardio RNM puede confirmar miocarditis por la presencia de T1 nativo (inflamación miocárdica), T2 mapping (edema miocárdico) y realce tardío Gd (fibrosis y cicatriz), actuando como una biopsia digital. Aunque estudios con autopsias revelaron un 7,2% de miocarditis clásica en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva. 

Angio/Tomografía computada: Provee información en complicaciones agudas y secuelares trombóticas, pericárdica, pleuro-pulmonares.

Recientemente el Colegio Americano de Cardiología emitió una guía para tratar de responder preguntas acerca del manejo de pacientes con compromiso cardiovascular en COVID19. 

(Gluckman y cols. Consenso JACC 2022)

Marco de trabajo para el manejo de secuelas cardiovasculares pos COVID-19

 

La dilatación y disfunción ventricular derecha (VD) son las anormalidades ecocardiográficas mas frecuentes con significado pronóstico -remodelado adverso, desacople VP- y con mejoría clínica en la evolución pos COVID19. Puede considerarse que una causa frecuente de disfunción VD es la disfunción VI, pero en COVID19 agudo e incluso a 5 meses pos COVID la disfunción VI con NT-proBNP elevado es mucho menos frecuente comparativamente que la disfunción VD.  (Moody W y cols. JASE 2021) 

El seguimiento ecocardiográfico entre 8-12 semanas pos infección, debería realizarse a pacientes con antecedentes clínicos o anormalidades cardiovasculares recientes, presencia de biomarcadores troponinas o BNP y cambios electrocardiográficos sospechosos

Las estrategias de atención y manejo son múltiples en pacientes con COVID largo (mas de tres meses).

Recientemente se sugirió un marco de trabajo para el manejo y seguimiento de secuelas cardiovasculares pos COVID. Aunque falta evidencia acerca del tratamiento de COVID largo, los estudios clínicos actuales tienen como prioridad disminuir la mortalidad-modalidad CV, la mortalidad por todas las causas, nuevos eventos CV adversos, evitar empeoramiento de la clase funcional NYHA por deterioro la función sistólica, disminuir modo y recurrencias de arritmias auriculares y ventriculares. 

(Raman B y cols. Eur Heart J 2022)

Disnea persistente durante 1 año y la utilidad de índices de disfunción miocárdica subclínica en pacientes pos COVID19 ⚕

En tiempos de pandemia investigar resulta muy difícil y mas aún cumplimentar etapas estrictamente en diseños de estudios clínicos, principalmente cuando el seguimiento de pacientes es un factor central en la hipótesis de trabajo. Al seguimiento programado durante la crisis sanitaria, se agrega que la selección apropiada de estos pacientes cumpla con criterios de inclusión tanto clínicos como estudios complementarios basados en imágenes. Cuando estos pasos no se cumplen, los resultados son afectados por la presencia de factores confundentes y sesgos.

Lograr incluir pacientes con síntomas leves pos COVID19 sin cardiopatía de base y/o enfermedades pulmonares pre-existentes y luego realizar seguimiento durante 1 año, es un gran desafío metodológico. La disnea persistente pos COVID19 es un hallazgo cuya relación con el rendimiento miocárdico no se encuentra suficientemente explicada

Se realizó un estudio descriptivo con inclusión 66 pacientes finales (de 310) consecutivos recuperados de COVID19 con seguimiento por 1 año (abril 2020) y sin historia previa de cardiopatía o enfermedad pulmonar. A los 6 meses de seguimiento les realizó consulta y exámen clínico, TAC y espirometría; a los 12 meses consulta y exámen clínico, ecocardiograma Doppler transtorácico y espirometría. Se utilizaron variables del modo M, 2D convencional, strain longitudinal global speckle tracking (GLS) e índices de trabajo miocárdico (MW-EchoPac).

La cuantificación no invasiva del rendimiento miocárdico con los índices de MW fue obtenida desde el área del rulo de curva de presión VI (ordenada) 📈 strain (abcisa). El strain miocárdico tiene relativa dependencia de las condiciones de pre y poscarga ventricular. Este novel índice ecocardiográfico mejora la evaluación del rendimiento de la función sistólica miocárdica VI mediante la incorporación de la deformación y la carga ventricular dentro de su análisis.

Los hallazgos demuestran que, únicamente los índices no invasivos - Trabajo miocárdico global y Trabajo miocárdico constructivo global- estuvieron inversa e independientemente asociados a la persistencia al año de disnea pos COVID19 en pacientes sin enfermedad cardiorespiratoria pre-existente. Este nuevo parámetro ecocardiográfico sugiere utilidad para detectar precozmente la presencia de disfunción miocárdica subclínica en el seguimiento. (Luchian y cols. Diagnostics 2022)

Las limitaciones de este trabajo fueron las restricciones logísticas por la crisis sanitaria para realizar los estudios ecocardiográficos que impedía una evaluación exhaustiva. El tamaño muestral pequeño puede conducir a error tipo I. Tampoco se solicitaron biomarcadores en el seguimiento. Se desconoce el impacto de otras cepas virales y de la vacunación anti-COVID19 sobre estos resultados.

Evaluación clínica cardiovascular ante la sospecha de disfunción ventricular y arritmias pos COVID19 en sintomáticos por disnea y fatiga.

Aunque no resulta muy frecuente, hasta un 30% de pacientes COVID19 internados en sala pueden presentar arritmias cardiacas supra y/o ventriculares, pero es escasa la información acerca de su evolución en recuperados o contrariamente, un deterioro en los meses siguientes probablemente por interacción con disfunción ventricular y/o drogas antiCOVID19

El interrogante acerca de la evolución de pacientes pos COVID severos recuperados podrían cursar con disfunción ventricular y arritmias, reviste un impacto clínico y pronóstico para la práctica diaria.

Se incluyeron 236 pacientes adultos comparados con controles. Se configuró un subestudio con un diseño de caso y controles (estudio multicéntrico PROLUN). Tanto los datos antropométricos, clínicos (disnea-fatiga), electrocardiográficos (arritmias significativas por Holter) y ecocardiográficos Doppler con strain, fueron registrados con un seguimiento hasta los 3 meses, con una media de 102 días (70-172).

En un análisis de regresión múltiple los principales resultados primarios fueron: Disfunción ventricular derecha con deterioro leve del strain VD y TAPSE y carga arrítmica ventricular incrementada, que no ha sido reportada en estudios previos de pacientes que han padecido COVID19. También en pacientes pos COVID19 hubo leve disminución de la función VI, con un índice de volumen de fin de diástole disminuido (probablemente secundario a reducción en la captación de pico 02 por desacondicionamiento a través del tiempo).

Taquicardia ventricular no sostenida fue observada en un 5%, también hubo ectopia ventricular (>5xHora / > 200x24hs.) en un 18% asociados a una modesta correlación significativa con NT-proBNP y TnI hasta los 3 meses de seguimiento. (posiblemente esto refleja un daño miocárdico y/o perimiocarditis con microescaras que pueden gatillar arritmias)

Aunque la disnea persistente y la fatiga fueron frecuentes, no estuvieron asociadas significativamente a disfunción ventricular; ambas podrían explicarse por la baja capacidad de ejercicio secundaria a la presencia de obesidad y baja eficiencia ventilatoria.

Las principales limitaciones de este estudio fueron: El strain VD y VI no fue realizado en un 20% lo que puede afectar la hipótesis de trabajo esperada, sumado al escaso aporte de pacientes de algunos centros. No se pudo confirmar presencia/ausencia de enfermedad cardiovascular preexistente ya que estos datos fueron autoreportados con cuestionarios, lo mismo ocurrió con la presencia/ausencia de disnea y fatiga.

A los 3 meses pos COVID-19, los pacientes tenían una función VD levemente alterada, una función diastólica reducida y una función VI sistólica conservada. Las ectopias ventriculares y la TVNS fueron comunes, pero se desconoce su significado clínico pos COVID19. La disnea persistente o la fatiga no estuvieron asociadas significativamente con la función cardíaca y probablemente relacionadas con fisiología pulmonar alterada. (Ingul y cols. J Am Heart Assoc 2022)

¿…Es recomendable una evaluación clínica-cardiovascular estándar en pacientes recuperados de COVID19 leve a moderado…?

 Se encuentra en debate cuándo es el momento en el que pacientes recuperados de COVID19 (síndrome pos COVID19) deberían realizarse un exámen clínico-cardiovascular.

Un estudio transversal comparó el impacto sobre las funciones y estructuras específicas de los órganos evaluadas en una cohorte de sujetos con infección previa por SARS-CoV-2 de leve a moderada con sujetos controles emparejados (marzo a diciembre de 2020). Los participantes controles corresponden al estudio de cohorte prospectivo Hamburg City Health Study COVID programme.

Se evaluaron 443 individuos pos COVID19, no hospitalizados elegidos con una media de 9 meses posterior a una 1ra PCR positiva para SARS-CoV-2 y emparejados por edad, sexo y educación con 1328 controles. Fue un estudio con protocolo exhaustivo amplio para evaluar el impacto multiórgano específico en pacientes pos COVID19 -función pulmonar, cardiovascular, renal, metabólica y psico-neurocognición-.

Haciendo foco sobre los resultados del estado cardiovascular, la Fey VI se estudió por ecocardio bidimensional 2D y 3D. Las variables Doppler convencionales, de llenado,  presión de fin de diástole y tisular se midieron desde la vista 4CA. La función del VD se evaluó con TAPSE asociado o no a la presencia un pico de jet de IT (presión llenado VD). 

En los pacientes pos COVID19 se observó una caída leve de la Fey VI (2-3%) y de TAPSE del VD y un mínimo deterioro VI de la relación E/e´ con leve aumento del NT-proBNP.

Diseños de este tipo con protocolos muy exhaustivos pueden presentar factores confundentes y sesgos. Se trató de un estudio de individuos con participación voluntaria consecutiva con sesgo de selección comparado con controles sanos, con diseño transversal en pacientes recuperados sin estudios previos y reporte de pérdida de datos de variables.

Dado que se desconoce el impacto de estos hallazgos a largo término, resulta razonable en personas aparentemente recuperadas de COVID19 realizar un examen clínico cardiovascular estandarizado dentro de los nueve meses posteriores para evaluar posibles anormalidades. (Petersen y cols. European Heart Journal 2021)