CARDIOLLANO | GESTION EN PANDEMIA

 

⚕ Evaluación del paciente con sospecha clínica de miocarditis o compromiso cardiovascular pos COVID19 ⚕

¿…Abordaje, qué modalidad de imágenes seleccionar, cuándo y dónde…?

El compromiso cardíaco pos COVID puede ser resultado de la lesión miocárdica directa, por lesión endotelial y por tormenta de citoquinas. Esto desarrolla un complejo escenario fisiopatológico con inflamación e hiperactividad metabólica que conduce a la disfunción/injuria miocárdica, disfunción micro-macrovascular, inestabilidad de placa pre-existentes y mecanismos protrombóticos, que dependiendo de la variabilidad fenotípica y de la severidad de la enfermedad desencadena cuadros clínicos de miocarditis, insuficiencia cardíaca, SCA y arritmias. El órgano de choque principal es el sistema circulatorio.

Historia clínica: Ante la sospecha clínica de un síndrome cardíaco pos COVID (SC-PC), la anamnesis y semiología frecuente por la que se deriva un paciente ambulatorio pos COVID largo puede observarse hasta en un 30% de los infectados. En este contexto un exámen cardiovascular podría incluir disnea, dolor/opresión precordial, palpitaciones, fatiga, intolerancia al ejercicio, incluso síncope. Cada caso tiene su especificidad de contexto y muchos con agravamiento de cardiopatías previas. La tasa general de miocarditis es de 10-16 casos / 100.000 habitantes y la secundaria pos vacuna anti-COVID (hasta 7 días posteriores) es de 2.7 casos por 1000.000 habitantes. Es probable encontrar miocarditis inducida pos vacuna anti-COVID (con plataforma mRNA) en jóvenes 20-30 años y pericarditis en mayores de 50 años.

Rx Tórax: Puede aportar información en casos de cardiopatías pre-existentes, nueva IC, y en hospitalizados.

Electrocardiograma: Confirmado estos hallazgos, si el paciente se encuentra clínicamente estable el electrocardiograma puede ser útil si presenta algunas alteraciones / cambios en: Infradesnivel del PR, supradesnivel ST-T, HVI, prolongación de QRS o bloqueo de rama, medición de QTc (≥ 500ms luego de medicación), arritmias (20% en hospitalizados) TSV, FAu, bradiarritmias.

Biomarcadores: Si pre-existe una elevada sospecha-probabilidad clínica de SC-PC o SCA (IAM tipo 1) o nueva IC en curso y se dispone de biomarcadores como las hsTnT o I y BNPs podrían ser útiles en miocarditis y/o injuria miocárdica para apoyar el diagnóstico y predecir pronóstico. Los biomarcadores no determinan sustancialmente el diagnóstico de miocarditis, pero la  ausencia de elevación sostenida descarta / difiere la necesidad de imágenes. Por otra, parte podría ocurrir elevación por co-infección con otros virus (20%) como influenza A, sincitial respiratorio.

Ecocardiograma Doppler: El ecocardiograma puede encontrar anormalidades en la contractilidad segmentaria que en miocarditis aguda no sigue la distribución de un territorio coronario. Estas anormalidades contráctiles pueden acompañar a la disfunción miocárdica (40% en hospitalizados) con caída leve de la FEy; asociado a strain VI y VD anormal. También es posible la presencia de un derrame pericárdico y engrosamiento, en casos de miopericarditis pos COVID. La disfunción ventricular derecha con dilatación, TAPSE < 17mm, Strain longitudinal < -18 está fuertemente relacionada con severidad de la enfermedad. (Holland D y cols. Heart, Lung, and Circulation 2022)

Resonancia Magnética: En presencia de hallazgos ecocardiográficos y/o disfunción ventricular izquierda o derecha, la cardio RNM puede confirmar miocarditis por la presencia de T1 nativo (inflamación miocárdica), T2 mapping (edema miocárdico) y realce tardío Gd (fibrosis y cicatriz), actuando como una biopsia digital. Aunque estudios con autopsias revelaron un 7,2% de miocarditis clásica en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva. 

Angio/Tomografía computada: Provee información en complicaciones agudas y secuelares trombóticas, pericárdica, pleuro-pulmonares.

Recientemente el Colegio Americano de Cardiología emitió una guía para tratar de responder preguntas acerca del manejo de pacientes con compromiso cardiovascular en COVID19. 

(Gluckman y cols. Consenso JACC 2022)