La
guía de uso de criterios apropiados para ecocardiografía considera (página
1153, figura 4) que la ecocardiografía con estrés farmacológico, ejercicio; (ecoestrés)
tiene indicación “incierta” cuando revisa la categoría de indicaciones de pacientes
con riesgo de enfermedad arterial coronaria de grado intermedio o alto (6 a ≥
20%), asintomáticos o con síntomas nuevos y con imágenes de estrés previas; por
ejemplo ecoestrés negativo por score de motilidad ventricular izquierda convencional
o coronariografía normal.
(Douglas P,
García M y cols. ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011. Appropriate Use Criteria for
Echocardiography (AUC): A Report of the American College of Cardiology
Foundation Appropriate Use Criteria Task Force. J Am Coll Cardiol
2011:57:1126–66. Disponible de: http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1144231)
También
en este documento, el panel de expertos define claramente el significado de un
estudio “apropiado” (pág. 1129) enfatizando
que la información incremental combinada excede las consecuencias negativas.
También asume que la categoría de "incierto” (pág. 1130) se debe
utilizar cuando existen datos clínicos insuficientes o hay desacuerdo
sustancial en cuanto a la conveniencia de la indicación del estudio.
Más
adelante, en el análisis de los posibles escenarios (pág. 1156), las
indicaciones de vigilancia de rutina de ecocardiogramas no debe aplicarse a las
situaciones en que se ha producido un cambio en el estado o si el ecocardiograma
se está considerando para guiar la toma de decisiones terapéuticas.
En los
pacientes asintomáticos o estables con anomalías anatómicas o fisiológicas
residuales conocidas o sospechadas, el momento de seguimiento para considerar
cambios en la terapia en los pacientes debe ser determinado por factores
individuales del paciente, y no por los intervalos sugeridos para estudios de
vigilancia de rutina.
Los
expertos del consenso para uso de criterios apropiados hacen la salvedad que,
las indicaciones de incertidumbre frecuentemente
requieren un juicio médico individual y una comprensión en profundidad del
paciente para determinar mejor la utilidad de una prueba para un escenario
particular. Como tal, la clasificación de una indicación como incierta no debe
ser visto como una limitación de la utilización de la ecocardiografía para
tales pacientes.
Bombardini
T, Picano E y cols., (Myocardial
contractility in the stress echo lab: from pathophysiological toy to clinical
tool. Cardiovascular Ultrasound 2013, 11:41; disponible de: http://www.cardiovascularultrasound.com/content/11/1/41)
recientemente publicaron una revisión sistemática con meta-análisis sobre la
aplicación de la relación fuerza frecuencia (Presión sistólica dividida por el
índice de volumen de fín de sístole; ESPVR) calculada como la diferencia de volúmenes entre el
basal y el pico del estudio de ecocardiografía de estrés.
Con
la experiencia de los últimos 10 años, la medición de ésta variable permitió
evaluar a pacientes con disfunción ventricular izquierda (DVI), miocardiopatía
isquémica sospechada y no, valvulopatía mitral (insuficiencia mitral severa asintomática),
miocardiopatía dilatada, muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca. En
ocho estudios (1502 pacientes) el valor pronóstico de la contractilidad con un
punto de corte de ESPVR < 0.4 mmHg./ml/m2; (Curva ROC para punto de corte =
0.76 IC: 0.71-0.80) tuvo un VPP 55% y un VPN 84% para futuros eventos
combinados por muerte total y hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Más
allá de la indicación inicial para el estudio ecocardiográfico (condiciones
clínicas iniciales, DVI leve, incluso en asintomáticos), la detección con el
estrés de una diferencia ESPVR < 0.4
mmHg./ml/m2 en ausencia incluso de alteraciones del score de motilidad ventricular.
La interpretación de
ésta interesante variable como una anormalidad altamente calcio dependiente
descubre una condición oculta con reserva contráctil disminuida (citado lobo vestido de oveja) medida con ESPVR
y con importantes implicancias de pronóstico y con carácter complementario. Una
reserva contráctil medida con la diferencia basal pico de ESPVR < 0.4 mmHg./ml/m2 permite separar
pacientes con ecoestrés negativo con un riesgo de EAC no tan bajo con eventos
duros/año > 3% (a dosis de carga submáximas) de aquellos con riesgo de EAC
muy baja ESPVR > 0.4mmHg./ml/m2 (a dosis de carga máxima)
La
creciente evidencia de su utilidad y usada en forma complementaria para cada condición clínica
en particular con ecoestrés negativo y asociada a un juicio clínico minucioso,
su valor incremental podría hacer superar la calificación de incierta la indicación de ecoestrés en los
subgrupos de escenarios clínicos en particular.
Como
ocurre siempre que aparece una nueva variable ecocardiográfica, para ésta
oportunidad los autores describen sus limitaciones y las fortalezas. Esta variable no invasiva, repetible, aparece como
técnicamente muy factible, con implicancias clínicas y de estratificación
pronóstico, con un innovador futuro desarrollo de un sistema sensor de registro
(ubicación cutánea) de la relación fuerza frecuencia, portable, ya validado y
que puede ser conectado a un electrodo del electrocardiograma.
José Gómez
