La presentación clínica por infección del virus dengue, según la OMS, puede variar desde asintomático sin signos de alarma a signos de alarma como fiebre, fiebre hemorrágica y síndrome de shock. Deberá solicitarse un test de ELISA y confirmar con RT-PCR dentro de la primer semana de la infección. (Pan American Health Organization. Guidelines for the diagnosis and treatment of dengue)
El ecocardiograma
Doppler es una herramienta útil en la detección de anormalidades cardíacas en
diferentes etapas evolutivas de pacientes con dengue. Su uso esta limitado en
pacientes con EPOC, obesidad, posquirúrgicos o ventana ultrasónica deficiente o
campo estrecho.
Frente a un paciente
con dengue confirmado o sospechado que presenta dolor precordial, palpitaciones
o disnea o arritmias por pulso o ECG con hipotensión deberá realizarse dosaje
de TnT y ecocardiograma Doppler para confirmar compromiso cardíaco -miocarditis-pericarditis-
con eventual cardio RNM (T2 realce tardío con gadolinio) y descartar otras
condiciones comórbidas o complicaciones.
El compromiso cardíaco
puede oscilar entre 15% a 40% (Kularatne S et al. Cardiac complications of a dengue)
- Disfunción ventricular izquierda sistólica o diastólica o global
- Miocarditis
- Pericarditis
- Derrame pericárdico
- Arritmias cardíacas: Bloqueo AV transitorio, bradicardia, fibrilación auricular, arritmias ventriculares
Normalmente el grosor del pericardio es menor a 3mm con hasta 50 ml de contenido lubricante (plasma ultrafiltrado). En caso de sospecha de pericarditis aguda la semiología de inflamación pericárdica pude ir acompañada de dolor torácico retroesternal pericardítico que empeora con posición supina, frote pericárdico. Dependiendo de la etapa evolutiva el electrocardiograma puede presentar supradesnivel difuso del ST o infradesnivel del segmento PR (supra en AVr) y/o derrame pericárdico acompañado de marcadores de inflamación PCR, ERS, GB. Generalmente son autolimitadas a menos de 3 meses de duración. Si se confirma pericarditis, pero existe aumento marcado de troponinas hay que considerar miocarditis concomitante.
Dependiendo del
compromiso cardíaco y de la etapa evolutiva de la infección por dengue podemos
observar ausencia / formas silentes o mínimos hallazgos; hasta cambios en el
ST-T del electrocardiograma de 12 derivaciones con supradesnivel del ST de 2mm en
cara lateral o inespecíficas, aumento de biomarcadores como troponinas (probable,
pero no resultan específicas)
En el ecocardiograma
Doppler puede haber fracción de eyección ventricular normal en casos leves o
caída de <0,50 ml, disfunción diastólica (transitoria) y anormalidades de
contractilidad miocárdica en casos mas severos y aumento de la refringencia pericárdica. Si aparecen trastornos segmentarios
que correspondan a un trayecto coronario habrá que descartar la presencia de
posibles lesiones subepicárdicas agudas (dengue puede simular un SCA con ST) versus
presencia de miocarditis aguda. La confirmación de miocarditis aguda frente a
dilatación ventricular y alteraciones segmentarias deberá confirmarse con
cardio RNM y/o biopsia miocárdica.
En casos severos de
miocarditis la presencia de un elevado nivel de citoquinas circulantes produce
un deterioro severo de la función ventricular izquierda con IC severa. También
puede observarse un pericardio hiperecogénico difuso por aumento de su grosor ("M y 2D").
La mayoría de los casos
de miocarditis son autolimitadas, aunque siempre desafiantes la mayoría se
recuperan en el transcurso de una semana. Es muy importante el monitoreo
ecocardiográfico para control y balance de volúmenes, VM, VS y la
administración de fluidos evaluando la colapsabilidad de la VCI con el
hematocrito del paciente.
Con Doppler en casos moderados a severos de pericarditis con derrame (> 250 ml) puede observarse variaciones respirofásicas. También se alteran las velocidades longitudinales miocárdicas con disminución de las velocidades tisulares dependiendo de la severidad del cuadro infeccioso. El hallazgo de cambios en el strain longitudinal global VI en casos leves se recuperan en 1 semana.
La RNM identifica
engrosamiento pericárdico (hiperintensidad T2) con edema y realce inflamatorio
activo y características del derrame
La TC detecta engrosamiento pericárdico con imagen realzada, diferencia calcificación en la inflamación crónica y si el derrame es trasudado o exudado (por densidad o nivel de atenuación de la señal).
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