La situación actual de pandemia exige que las cavidades derechas del corazón sean evaluadas con un adecuado seguimiento especialmente en pacientes pos-COVID-19. El ventrículo derecho (VD) posee una estructura anatómica, funcional y espacial compleja que hace difícil su evaluación ultrasónica precisa principalmente por su ubicación retroesternal y bordes endocárdicos poco definidos por trabeculaciones. Esto demanda realizar una evaluación multimodal -multimágen- ya que la ecocardiografía Doppler transtorácica nos aporta información importante sobre dimensiones y función del VD, aunque mide variables en forma indirecta.
El
diagnóstico, pronóstico y seguimiento depende de los conocimientos actualizados
y las mejoras de los avances tecnológicos accesibles para la evaluación de
cavidades derechas los que provienen de la ecocardiografía transtorácica (ETT),
transesofágica (ETE), 2D, reconstrucción 3D / 4D (ETT-ETE), teniendo a la cardioresonancia
como gold estándar con cine y caracterización tisular; y la tomografía
computada multicorte (angiografía con o sin contraste) estas últimas con mayor exactitud
y reproducibilidad de la anatomía – función global y regional, la
caracterización, masa, volúmenes con reconstrucción multiplanar- que reducen al
mínimo la variabilidad y evitan supuestos geométricos.
El
ecocardiograma Doppler -TT, ETE, 3D-, la cine-cardioresonancia con caracterización
tisular (realce Gd) y la angioTAC permiten evaluar la anatomía y función global
y regional del VD. Aunque están disponibles en centros de mayor complejidad
tecnológica, uno debería aplicar inicialmente aquel recurso imagenológico mas
accesible con el que se encuentra familiarizado y derivar aquellos casos observando
el mejor costo beneficio en cuanto a mayor precisión anatómica, mejor
resolución espacial y exactitud para la cuantificación de la enfermedad.
El
ecocardiograma Doppler tiene niveles de indicaciones bien establecidos en el
compromiso de las cavidades derechas y resulta de gran ayuda siempre que la
variabilidad intra e interoperador sea baja 5-7% (para diámetros y función) en
los laboratorios de ecocardiografía Doppler. Esto es especialmente importante
con el advenimiento de la creciente segunda ola de pacientes que presentan
progresión de la enfermedad cardiovascular de base o complicada, o por
reprogramación o porque faltan a su visita de control.
Su
eficacia y efectividad depende en gran medida del interrogante en la historia
clínica, la evolución de la semiología y capacidad funcional, alteraciones en
electrocardiograma/Holter, consumo de oxígeno miocárdico, antecedentes o no de
implante de dispositivos, o cirugías previas por cardiopatías congénitas en el
adulto por tipo y ubicación lado derecho o izquierdo, ya que estas presentan
diferentes grados de compromiso del tracto de salida del VD.
En
pacientes COVID-19 críticamente enfermos, la disfunción VD (DVD) está presente
cuando varias mediciones (al menos dos) independientes están fuera de
parámetros normales y que pueden llevar al rápido desarrollo de signos y
síntomas de inestabilidad hemodinámica con insuficiencia cardíaca derecha
(estadíos 1 a 4) con elevada mortalidad por cor pulmonar, embolismo y
miocardiopatía aguda. (Argulian
et al, JACC IC;
2020 ; Marini
J. JAMA 2020). Además, muchos pacientes con historia de IC con FEy VI
conservada (Fey > 50%) presentan DVD con frecuencia, condición que empeora
el pronóstico por complicaciones asociadas a COVID-19. (Obokata
et al, Eur Heart Journal; 2019).
Aunque
existe variabilidad, si medimos la DVD con la excursión sistólica del anillo
tricuspídeo con TAPSE < 17 mm la DVD es del 31%, si medimos con la onda “S”
sistólica tisular DTI del anillo tricuspídeo < 9,5 cm/seg la DVD es del es del
25% y con un cambio de área
fraccional Fac <35% la DVD es del 13%. (Gorter
et al. EJHFailure
2018: 20, 16–37 / Szekely et al. Circ 2020).
La
DVD sistólica es prevalente (30-50%)
en la IC con fracción de eyección preservada del ventrículo izquierdo-especialmente
en obesos-, condición presente en muchos pacientes con o pos COVID-19 debido al
desarrollo de DVD por complicaciones como - HTP interacción sisto-diastólica por poscarga
dependiente- y por antecedentes de comorbilidades como HTA, EAC, DBT,
SM, obesidad, dislipemia, EPOC/tabaquismo – por poscarga independiente-
que conlleva una mortalidad de hasta el 50% al año. Son múltiples los mecanismos
para explicar la lesión miocárdica durante que incluyen vías fisiopatológicas -isquémica
/ no isquémica aguda frente a afecciones no cardíacas primaria. Esto puede
gatillar un síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) que se acompaña de
dilatación del VD mas SIV “D” y es muy prevalente en pacientes COVID-19
gravemente enfermos.
Espectro de anormalidades cardíacas y hallazgos ecocardiográficos. (Capotosto et al. Heart, covid1-19, echocardiography; Echocardiography. 2020; 00:1–11).
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