Guía clínica para la evaluación con imágenes multimodales en insuficiencia valvular mitral primaria crónica. ⚕️

La interconsulta comprensiva con el equipo multidisciplinario -Heart Team - Valvular Team- debe integrar múltiples parámetros de modo sistematizado con descripción detallada de la anatomía, mecanismo y complejidad de la IM para la planificación de intervencionismo percutáneo o reparación/reemplazo valvular.

La FEVI se utiliza como determinante clave de la función del VI en el momento de la intervención de la RM. Desafortunadamente, la FEVI depende de la carga y, a menudo, sobreestima la función del VI en la RM. La deformación longitudinal global -marcador de función VI precoz-, resulta útil, aunque también dependiente de carga, parece más sensible a la disfunción del VI en pacientes con IM crónica y, como tal, podría advertir que la función del VI está disminuyendo antes de que la FEVI se vuelva anormal.

Es conveniente complementar evaluación con eco 3D y Cardio RNM (4D) para evaluar y confirmar: Severidad IM por VR, FR y volumen auricular, masa VI en remodelado reverso (fibrosis) e impacto en cavidades der. ante probabilidad de intervencionismo/valvuloplastia (reparación borde-borde transcatéter/quirúrgica o reemplazo VM). Eventual eco3D para volúmenes, strain <18% para disfunción VI.

El ecoestrés con ejercicio puede ser útil para ayudar en escenarios particulares de discrepancias de hallazgos clínicos (síntomas desproporcionados-nivel de tolerancia al ejercicio) y hemodinámicos no invasivos evaluando los cambios inducidos por el ejercicio, función VI, PSAP y deterioro de strain longitudinal para estratificación del riesgo individual. 

Algoritmo con imágenes para evaluación de severidad en IM.

Factibilidad de reparación quirúrgica en IM primaria. (Bonow R y cols. Focused update in MR. JACC 2020). 

Conducta intervencionista en IM primaria. (Otto C y cols. Circulation 2021)

Parámetros ecocardiográficos desfavorables para reparación valvular mitral percutánea.

Las guías de evaluación en insuficiencia valvular mitral primaria (M) recomiendan la atención cuidadosa al evaluar su gravedad con parámetros Doppler color convencional utilizando multiples vistas, incluso modalidad alternativas de imágenes cuando hay discordancia en mediciones. Debido a la variabilidad intra e interoperador de las mediciones ecocardiográficas, las decisiones de manejo que se basan en estas mediciones deben confirmarse mediante ETT secuencial repetida.

En pacientes con IM leve (etapas A y B), el ecocardiograma Doppler está indicado periódicamente para evaluar los cambios en la gravedad de la IM, según la anatomía de la válvula y mecanismos: Definir en primer término la etiología de IM: Primaria (orgánica); Secundaria (funcional) y según movilidad-mecanismo (Carpentier) y formas de IM mixtas. La IM puede desarrollarse lentamente y volverse grave e incluso conducir a una disfunción del VI en ausencia de síntomas o signos clínicos.

El inicio de los síntomas es un punto de demarcación crucial en la historia natural de la IM y también un desencadenante de la intervención. Los síntomas se desarrollan gradualmente y los pacientes pueden no reconocer o ignorar los síntomas.

Los niveles de péptidos natriuréticos proporcionan evidencia objetiva en pacientes con insuficiencia mitral grave crónica, con niveles elevados que indican una mayor dependencia de la precarga para mantener un gasto cardíaco anterógrado adecuado. Los péptidos pueden ser útiles para decidir la intervención cuando otros datos están en conflicto.

Identificar –> Definir –> Medir –> Tratar -> Seguir

Algunos errores frecuentes en la medición de la IM:

·  Jet excéntrico subestima la severidad de la IM

·  EL área color puede subestimar / sobrestimar severidad, varía con cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca. No quedarse solamente con la cuantificación visual de un solo cuadro.

·  Los orificios regurgitantes no son circulares, idem los flujos de convergencia proximales no son hemiesferas. Alta prevalencia de multiples hemiesferas

·  La vena contracta no es confiable en jets excéntricos, ni en multiples jets. VC y ORE deberían ser promediados durante toda la sístole.  

Parámetros desfavorables para reparación valvular mitral percutánea.
IM primaria	IM secundaria
Perforación o gran cleft valvar	Tenting severo > 11 mm.
IM reumática	Longitud de coaptación < 2 mm.
Flail grande ancho > 15 mm.	Longitud de valva posterior < 7 mm.
Área de apertura valvar ≤ 3cm2	Vol FDVI > 200ml., Índice VFDVI > 96ml/m2
Calcificación valvar en el área de contacto
Características de imágenes desfavorables para reparación quirúrgica en IM secundaria
Deformación valvar: Distancia y área de tenting > 1 cm. – >3cm2.; Jets complejos central-posteromedial; Tethering postero severo. Remodelado VI local: Distancia músculo interpapilar > 20mm.; Movimiento anormal pared lateral. Remodelado VI global: DDVI > 65mm.; DSVI > 51 mm.; Vol FSVI > 140 ml.; Índice de esfericidad sistólica > 0.7.

Parámetros desfavorables para procedimiento de reparación en IM. 

Predictores de reparación insatisfactoria:

·     Jet central grande >40%,

·     dilatación anillo > 50mm.,

·     compromiso de ≥ 3 festones de valva anterior, | valva flail

·     calcificación extensa,

·     tejido valvar escaso.

·     Capacidad funcional / arritmias. 

Estadios de IM primaria crónica. (Otto C y cols. Circulation 2021) 

Imágenes multimodales en la evaluación de IM. 

(Lancellotti P y cols. Multi-modality imaging assessment of native valvular regurgitation - EACVI and ESC council 2022) 

La evaluación ecocardiográfica de estenosis valvular aórtica a partir de grandes bases de datos con valores normativos para edad, sexo y raza.

La estenosis valvular aórtica es la valvulopatía por lesión primaria mas frecuente. Su diagnóstico y gradación de severidad muchas veces no resulta sencilla debido a que las mediciones pueden variar por edad, sexo y raza y resultar técnicamente desafiantes asociado a fórmulas complejas, lo que puede generar errores acumulados. 

Los problemas técnicos y matemáticos y los escenarios de inconsistencias se ven agravadas por la falta de valores de referencia claros con asunción de que la "normalidad" se puede definir de manera uniforme para todos los individuos.

Cotella y cols. en un estudio observacional, prospectivo, multicéntrico incluyeron 100 individuos sanos con el objetivo de establecer valores normativos (y diferencias) de AVA y parámetros Doppler por edad, sexo y raza usando datos del estudio WASE (World Alliance Societies of Echocardiography normal values study). Fueron excluidos válvula bicúspide, atletas, embarazadas, IMC > 30 kg/m2.  

Se obtuvieron estudios ecocardiográficos transtorácicos bidimensionales de 1903 sujetos adultos sanos (48% mujeres). Se midieron el TSVI y los parámetros Doppler, VTI-AV y TSVI, el gradiente de presión medio y máx. AV, acorde a pautas de ASE/EACVI. AVA se calculó utilizando EC. En comparación con los hombres, las mujeres tenían diámetros del TSVI y valores de AVA más pequeños, y velocidades AV máximas y gradientes medios más altos (todos P < 0,05). El TSVI y el ITV AV fueron significativamente mayores en las mujeres (P < 0,05), y ambos parámetros aumentaron con la edad en ambos sexos. Las diferencias de AVA persistieron después de la indexación por SC. Según criterios diagnósticos actuales, habría un 13,5% de mujeres con EAo leve y el 1,4% EAo moderada. El diámetro del TSVI y el AVA fueron menores en sujetos mayores, tanto hombres como mujeres, y fueron menores en asiáticos, en comparación con blancos y negros.

Concluyen que los datos WASE proporcionan información clínicamente relevante sobre las diferencias significativas en los parámetros AVA y Doppler normales por sexo, edad y raza. En la práctica clínica implica el desarrollo de valores normativos específicos para cada grupo. 

Cotella y cols. (European Heart Journal - Cardiovascular Imaging 2023)

Tabla: Rango de valores normales para AVA y parámetros Doppler por grupos etáreos y sexo