🧑‍⚕️Parámetros ecocardiográficos para definir IM primaria vs secundaria (funcional) 🧑‍⚕️

La diferencia ecocardiográfica entre insuficiencia mitral primaria (IMp orgánica) y secundaria (IMf funcional)  se basa en hallazgos morfológicos del aparato valvular frente a signos de remodelado ventricular que producen coaptación insuficiente.

 Parámetros clave qué mirar, qué indica y sus limitaciones

Morfología de velos y aparato valvular: En IMp hay prolapso, flail, engrosamiento o rotura de cuerdas; localización segmentaria (A2/P2) y desplazamiento velos hacia AI en sístole confirman origen orgánico. ETE/3D aporta la mejor visualización. Limitación: El ETT no detecta flail pequeño o multisegmentario en ventanas deficientes.  

Origen del jet color: IMp con jet excéntrico dirigido a la pared frecuentemente en IMp por prolapso/flail. En IMf jet central, laminar o ancho por falta de coaptación (dilatación anular o desplazamiento papilar). Limitación: el patrón del jet depende de hemodinámica y puede confundir si hay múltiples jets.  

Geometría del orificio regurgitante / Vena contracta (VC / VCA 3D): En IMp suele tener orificio más focal/circular (VC 2D aplicable). En IMf suele presentar orificio elíptico o alargado (mejor evaluado con VCA 3D). Limitación: VC 2D falla con orificios no circulares o múltiples.  

Medidas de tenting / coaptación. IMf con profundidad de tenting, área de tenting y longitud de coaptación reducida indican retracción y desplazamiento apical de papilares en IMf. En IMp estas medidas son normales o modificadas sólo si existe remodelado secundario. Limitación: mediciones precisas requieren 3D/ETE en muchos casos.   

Remodelado ventricular izquierdo En IMf dilatación VI, disfunción sistólica (FEy reducida) y desplazamiento apical de papilares. En IMp la FEy preservada inicialmente y las cámaras no siempre dilatadas. Limitación: IMp crónica puede producir remodelado secundario, confundiendo la clasificación.  

Tamaño anular y etiología atrial En IMf atrial presenta anillo dilatado por fibrilación auricular o dilatación AI con valvas normales; un IVAI elevado y anillo dilatado con coaptación insuficiente. Limitación: coexistencia mixta frecuente en FA crónica.  

PISA / EROA y patrón temporal del jet En IMp PISA puede ser más fiable si orificio hemisférico.  En IMf PISA 2D subestima por orificio elíptico (usar 3D o volumetría). El jet holosistólico típico en IMp, mientras IMf puede mostrar reducción meso‑sistólica por dinámica ventricular. Limitación: dependencia de geometría y ritmo.  

Flujo venoso pulmonar y presión auricular Inversión sistólica y onda S disminuida indican mayor regurgitación/hemodinámica severa en ambos tipos (interpretar en contexto funcional y ritmo). Limitación: variables dependientes de presión auricular y ritmo (FA).  

Strain y parámetros funcionales subclínicos —Strain global longitudinal VI (GLS) reducido sugiere DVI subclínica en IMf o en IMp avanzada. Strain auricular reducido indica remodelado crónico. Limitación: no distingue completamente etiologías pero ayuda a evaluar impacto funcional.

 Parámetros para definir IM primaria y secundaria

La IM también puede ser mixta (degenerativa + remodelado) y conviene integrar morfología, función ventricular y contexto clínico (isquemia, FAu). Ante dudas: pedir TTE-3D/ETE-3D y/o CMR para cuantificar VR/FR y mecanismo con certeza.

El Heart Team valvular debe combinar hallazgos anatómicos (ETE-3D) y funcionales (ETT, strain, CMR) para decidir estrategia intervencionista (reparación quirúrgica vs TEER vs manejo médico).

🧑‍⚕️Importancia de la medición del IVAI en diagnóstico y la evolución de la IM primaria por ETT🧑‍⚕️

   El índice de volumen auricular izquierdo (IVAI) por ETT es un sensor que permite evaluar el impacto de la IM sobre la funcion VI-AI. El seguimiento de parámetros de la IM primaria es fundamental por lo que la evaluación clínica y medición desde el inicio por ETT Doppler permite detectar una importante ventana reversible para la progresión hemodinámica, el remodelado, incluso el daño miocárdico. Posteriormente y ya en una ventana mas irreversible, la caída de la función VI con síntomas manifiestos que predicen resultados adversos. Las guías 2025 sugieren derivar a un equipo valvular con programa de rehabilitación ambulatoria. 

Severidad del IVAI y sobrevida

Essayagh B Left atrial enlargement in degenerative mitral regurgitation, JACC 2019

Insuficiencia valvular primaria severa (GUÍAS ESC/EACTS 2025)

Praz y cols. Guidelines ESC/EACTS 2025 management of valvular heart disease

Porqué es importante el ETT y su comparación con ETE en la 

planificación de reparación valvular mitral

   El ETE y ETT son complementarios en la planificación de reparación valvular mitral. El ETT es el estudio inicial imprescindible para cribado, cuantificación global y seguimiento. El ETE (3D-ETE) es superior para caracterizar anatomía, confirmar elegibilidad, planificar maniobras y guiar el procedimiento en tiempo real.

Ventajas de ETT en la planificación

   Para screening y cuantificación inicial ya que permite confirmar gravedad mediante enfoque multiparamétrico: AORE, VR, vena contracta, tamaño VI/AI, Indice Volumen AI, flujo venoso pulmonar y valora función ventricular VI-VD y comorbilidades.

Evaluación no invasiva y seguimiento control post‑reparación: IM residual, gradiente transvalvular, FEy, sin necesidad de sedación.

Detección de contraindicaciones estructurales globales: calcificaciones masivas, trombo auricular (complementario con ETE). Limitaciones: menor resolución en ventanas pobres, subestima orificios elípticos o jets excéntricos; no permite visualización intraprocedimiento.

Ventajas de ETE sobre ETT

  ETE presenta mayor resolución y visualización anatómica 2D/3D-ETE con primer plano del aparato valvular mitral: Valvas, segmentos/festones A/P,1,2,3, gap flail, longitud velos, calcificación anular con mayor fidelidad que ETT; imprescindible para localizar el sitio óptimo de clip; mide distancia coaptación, altura del prolapso, ancho del gap, anchura y profundidad de coaptación y evalúa riesgo de SAM, datos críticos para decidir número/tipo de dispositivo.

Útil como guía intraprocedimiento en tiempo real, dirige avance, posicionamiento y cierre del clip, evalúa IM residual y gradientes inmediatos; sin ETE la seguridad y eficacia caen notablemente.

Con 3D permite mediciones directas de VCA y orificio, útil cuando PISA/2D son discordantes. Limitaciones: Semiinvasiva (con sedación), operador experto y equipo, posible complicaciones esofágicas y dependencia de acústica esofágica; 3D-ETE puede tener limitaciones de resolución en pacientes con artefactos.

Cómo se integran en la práctica (secuencia)

   ETT inicial completo para cuantificación, función biventricular, tamaño cámaras, valoración comorbilidades y riesgo quirúrgico.

ETE (2D/3D) para confirmación anatómica y elegibilidad, planificación detallada por el Heart Team.

ETE intraprocedimiento para guía y evaluación inmediata post-reparación.

ETT de control a corto y medio plazo (1 mes, 6–12 meses) para seguimiento funcional y detección de IM residual.

Cuándo el ETE es indispensable:

Ventanas transtorácicas pobres o discordancia en cuantificación.

Anatomía compleja: flail amplio, múltiples jets, calcificación, dilatación anular.

Planificación o duda sobre posibilidad de reparación percutánea.

PARÁMETROS CLAVE PARA PLANIFICACIÓN DE INTERVENCIÓN (ETT – ETE)

Parámetros ecocardiográficos para definir de tipo de IM

ETT y ETE complementarios en la planificación

Altes y cols. Front Cardiovasc Med 2023

Praz y cols. Guidelines ESC/EACTS 2025 management of valvular heart disease

🏥Principales avances en la medición y cuantificación de la IM primaria por ETT 🏥

La ETT-2D Doppler hoy se encuentra ampliamente superada en IM. Los principales avances incluyen la integración de métodos volumétricos ETT-3D, con automatización por software y refinamiento de parámetros pronósticos pre-TEER.  Estos mejoran reproducibilidad y exactitud frente a PISA ETT-2D tradicional.

Métodos volumétricos 3D-TTE

Calcula volumen regurgitante (VR) y fracción regurgitante (FR) restando el VS aórtico de VS total VI, sin suposiciones geométricas; provee RegFrac ≥40% y detecta IM 3+/4+ con alta especificidad y menor zona gris vs. ETT-2D.  ETT-3D correlaciona mejor con RMN (bajo bias -2 ml VR) y reduce variabilidad interobservador siendo factible en 90% casos.  

Automatización y alta velocidad

Software automatizado permite adquisición full-volume rápida para VR/FR, con excelente reproducibilidad en prolapso.  ETT-Doppler de alta velocidad (HVR) evalúa dinámica anillo y tenting, aunque es más frecuente en ETE.

Metodo cuantitativo y volumetría

Altes A et al. Front Cardiovasc Med 2023

Parámetros pronósticos refinados

Para IMp pre-MitraClip se obtienen predictores como el diámetro telesistólico VI indexado ≥2.1 cm/m² (HR 2.44), VAI ≥60 ml/m², calcificación anillo >leve e IT >moderada predicen fracaso (NYHA III-IV o IM >moderada a 1 año).  Integración multiparamétrica con vena contracta, densidad del jet reducen discordancias.

La reconstrucción multiplanar simultánea (3D) de la válvula mitral en tres planos axiales diferentes (comisural, longitudinal y transversal) permite precisar la patología valvar y el jet regurgitante, una evaluación detallada del área del orificio valvular, la forma del anillo, la calcificación y la función, factores cruciales para predecir el riesgo de complicaciones.

(Zancanaro E y cols. IM primaria, cirugía en la era transcateter European Heart Journal 2025)

⚕️🏥ETT en IM primaria ⚕️🏥

Valor pronóstico limitado del ETT

Los resultados postoperatorios en IM como la supervivencia, eventos cardíacos, FEy y remodelado inverso cardíaco, son muy importantes. Muchos de estos parámetros resultan desafiantes al momento de medir, con consecuencias principalmente para evaluar pronóstico.

Los indicadores pronósticos clave en IM son:

• Diámetro telesistólico del ventrículo izquierdo (LVESD) >37–40 mm, indexado ≥2,1 cm/m²;
• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEy) <60%,
• Diámetro de la aurícula izquierda (LA) >55 mm
• Indice de volumen de la aurícula izquierda (LAVi) >53–60 mL/m², indexado ≥60 ml/m²;
• Calcificación anillo mitral >leve;
• Presión arterial pulmonar sistólica (SPAP) en reposo >45–50 mmHg,
• Disfunción del ventrículo derecho (VD),
• Grados crecientes de insuficiencia tricuspídea funcional (FTR),
• Strain longitudinal global del ventrículo izquierdo (GLS) <17,9%–20,5%,
• Deformación de reservorio de la aurícula izquierda (LA strain) <21%–22%,
• Parámetros inducidos por el ejercicio.

Todos predicen peor evolución a mortalidad, IC, IM residual. Algunas de estas variables aún requieren mayor validación prospectiva para estratificar riesgo y guiar la selección de pacientes (pre-TEER). 

Predictores de evolución

Evaluación de la IM. Grayburn P JACC Cardiovascular Img

Limitaciones técnicas específicas del ETT en IM primaria

• En ETT la evaluación de flujo venoso pulmonar se limita a la vena pulmonar superior derecha, que se encuentra propensa a falsos positivos por jet regurgitante. 
• Para IM prequirúrgica, no detalla con suficiente precisión el mecanismo del prolapso o flail (requiere ETE-2D-3D). 
• Dependencia de ventanas acústicas (obesidad, enfisema, tórax) y de la alineación del haz. 
• Suposición hemisférica de PISA → subestima en jets excéntricos/múltiples. 
• Medir la VC es poco fiable en orificios elípticos. 
• No se detectan bien la presencia de trombo auricular, ni fibrosis miocárdica.
• Variabilidad interobservador en cuantificación.
• Menor resolución en ventanas ultasónicas pobres, subestima orificios elípticos o jets excéntricos; no permite visualización intraprocedimiento.

Altes A et al. Frontiers in CV medicine 2023

Definir mecanismo de prolapso o flail

Praz et al. GUIAS Valvulopatias (ESC/EACTS 2025)

🏥⚕️PISA y la geometría hemisférica ⚕️🏥

El ETT-2D requiere un enfoque multiparamétrico -cualitativo, semicuantitativo y cuantitativo como AORE, volumen regurgitante y fracción regurgitante-, pero ningún parámetro individual es suficientemente robusto ni reproducible, lo que genera discordancias frecuentes, especialmente en jets excéntricos o prolapso donde el método PISA subestima por asumir geometría hemisférica.

En IMp, factores como la duración del jet – si es holosistólico o no- y el "prolapse volume" no capturados por eco2D afectan la exactitud (complementar con ECO-3D; RMN-3D).

El “volumen prolapse” es el volumen de valva que se desplaza (prolapsa) hacia la AI durante la sístole, más allá del plano de la válvula mitral. Por ETT-2D podemos medir la altura y movimiento del prolapso, pero no la geometría 3D del volume prolapse (medida volumétrica en mm³). Mide la magnitud real de la IM y permite diferenciar Barlow de la deficiencia fibroelástica.

(Kagiyama N. Circ J 2017)

Evaluación de la IM. Grayburn P JACC Cardiovascular Img

🏥⚕️Principales temas pendientes del Ecocardiograma Doppler transtorácico en la evaluación de la Insuficiencia Valvular Mitral Primaria del adulto. ⚕️

Qué limita la cuantificación de la IM...?

Cuantificación de la severidad de IM…? Leve, moderada, grave por criterios cualitativos, semi y cuantitativos. Impacto en cavidades. Limitación del AORE según tipo y velocidad del jet y las variables que sobrestiman e infraestiman La IM por Doppler color.

Cómo está la AI…?

Requisitos técnicos para la medición correcta del índice de Volumen AI en 2 planos ortogonales porque esta fuertemente asociado a sobrevida

(Thierry Le Tourneau, Maurice Enriquez-Sarano. Vol. AI en IM. JACC)

Como está el VI…?

Indice de Diámetro TS (no influído por precarga y predictor de deterioro); Fey con Simpson biplano o ecocardio-3D y Strain longitudinal principalmente para seguimiento

Cómo están la presiones pulmonares…?

A partir del jet de IT, si la PSP esta elevada durante un estudio de ecoestrés implica peor pronóstico

Evaluación y limitaciones del ETT

Tribouilloy et al. Diámetros y sobrevida. JACC

⚕️🩺¿...Cuál es la mejor estrategia de enseñanza - aprendizaje - evaluación de un foramen oval permeable FOP...?🩺⚕️

La evaluación de un FOP mediante ecocardiografía requiere de una comprensión de la hemodinámica y las maniobras de provocación. Las estrategias más efectivas son: Inicio en Simulación con Práctica Deliberada,  seguido en combinación con Aprendizaje Basado en Casos.

Definir competencias explícitas:

·Indicaciones de estudio de FOP con selección de técnicas ETT, ETE, Doppler transcraneal, ejecución estandarizada de contraste y maniobra, reconocimiento del paso de microburbujas y cuantificación del shunt.

·Casos de problemas: ictus criptogénico, embolia paradójica, migraña, desaturación inexplicada, para anclar el aprendizaje en escenarios de decisión. 

Estrategia Pedagógica:

• Aprendizaje Basado en Casos

La teoría debe estructurarse alrededor de un paciente virtual, para integrar la anatomía con la clínica. El "Trigger" inicia con un caso de un ACV criptogénico en un paciente joven. Esto genera la necesidad de buscar un cortocircuito derecha-izquierda.

Andamiaje del contenido

·      Anatomía del septo interauricular.
Protocolo de burbujas (solución salina agitada).
Maniobra de Valsalva (el punto más crítico y difícil de enseñar).
Implementar simuladores de ecocardiografía: videos, software o bancos de clips positivos y negativos de FOP, variando calidad de ventana, intensidad del shunt y presencia de variantes (ASA, ETE 3D).
Práctica deliberada: repetición de la misma habilidad, ej. identificar y graduar shunt, distinguir FOP de otras causas de paso derecha-izquierda; con feedback inmediato y checklist estructurado hasta alcanzar un estándar mínimo predefinido

Implementación en Entornos Online

Fundamental utilizar bucles con archivos GIF o videos cortos en alta resolución, sin afectar su velocidad de carga, y que se observe:

·       El paso de burbujas en los primeros tres ciclos cardíacos (diagnóstico).

·       La diferencia entre un FOP y una Comunicación Interauricular (CIA).

·       El abombamiento del SIA hacia la izquierda durante maniobra Valsalva efectiva.

• Evaluación: Reconocimiento de patrones

Evaluar con herramientas interactivas: Cuestionarios/Lienzos interactivos. Test de “Reconocimiento de Patrones” con 10 videos cortos para identificar los + para FOP, los falsos + (como venas pulmonares) y cuáles tienen maniobra de Valsalva insuficiente. 

Integrar evaluación tipo OSCE con estaciones de: adquisición de imágenes, interpretación de clips, redacción de informe y decisión terapéutica: cerrar/no cerrar, derivación a hemodinamia o neurología.  

🏥⚕️Características asociadas con el ACV cardioembólico mediado por FOP ⚕️🏥

ACV cardioembólico paradojal

Shah A. The pathophysiology of patent foramen ovale and complications. AHJ 2024  

Comparación entre técnicas diagnósticas para FOP

(Shi F y ols. PFO-related neurological diseases. Front Neurol 2023)

 Modelo Trinity: Flujograma de decisión para evaluacion de FOP.

Shah A. The 10 Commandments of PFO Pathophysiology and Patient Selection. JACC 2026 

⚕️Criterios ecocardiográficos para graduar el tamaño del shunt en FOP ⚕️

Los criterios se basan en el número de microburbujas que pasan de derecha a izquierda tras la inyección de contraste salino agitado, complementados por el diámetro del FOP y la dinámica del flujo Doppler. 

1. Grado del shunt según número de microburbujas

Shunt leve (grado I):

Menos de 10 microburbujas en la aurícula izquierda en los primeros latidos tras opacificación de la aurícula derecha. FOP de pequeño diámetro y clínicamente asintomático.

Shunt moderado (grado II):

Entre 10 y 20 microburbujas por ciclo. Asociado a FOP de tamaño medio, con mayor probabilidad de relevancia embólica.

Shunt severo (grado III):

Más de 20 microburbujas en la AI, “lluvia” o “shower” temprano. Correlaciona con diámetro del FOP > 4 mm y mayor riesgo de embolia paradójica.

Estos grados se basan en recuentos visuales (no cuantitativos automáticos), por lo que es clave estandarizar técnica: inyección rápida, vía antecubital, Valsalva coordinado y mismo plano ecográfico. 

Pasaje de ecoburbujas de derecha a izquierda en un FOP

(Hernández J y cols. FOP Abordaje)

2. Medición del tamaño del FOP (ETE) 

Además del contraste, se puede graduar usando el diámetro máximo del FOP durante Valsalva en ETE:

Diámetro pequeño: Aprox. < 3 mm; suele asociarse a shunt leve.

Diámetro medio: Aprox. 3–4 mm; correlaciona con shunt moderado.

Diámetro grande: > 4–5 mm, con shunt severo frecuente.

Pacientes con FOP > 4 mm suelen tener shunt moderado o severo en serie importantes.

Con ETE también se describe el túnel longitud, tortuosidad del FOP, que influye en la embolia potencial y en la estrategia de cierre. 

3. Criterios hemodinámicos en Doppler

 El shunt leve suele ser intermitente y solo se evidencia con Valsalva.

El shunt moderado/severo se ve más fácilmente, con chorro color visible de derecha a izquierda en el SIA y/o flujo siendo significativo en registro Doppler espectral. 

4. Evaluación del cortocircuito: 

Prueba de contraste  (burbujas): Se utiliza solución salina agitada inyectada por vena.

Doppler Transcraneal (DTC): Es una técnica alternativa que detecta microburbujas en

las arterias cerebrales para identificar shunts de derecha a izquierda, ofreciendo mayor  sensibilidad y comodidad al paciente que la ETE.

Maniobras de provocación: Dado que el shunt suele ser intermitente, se requiere la maniobra de Valsalva o tos durante la inyección de solucion salina agitada para aumentar momentáneamente la presión en la AD y forzar el paso de burbujas a la AI, con desplazamiento hacia la izquierda del SIA en la fase de liberación. Una maniobra de Valsalva inadecuada es una de las causas principales de que un estudio de burbujas no detecte un cortocircuito existente.

Tos: Maniobra alternativa de provocación para generar picos de presión en la aurícula derecha que permitan visualizar el paso intermitente de burbujas de derecha a izquierda.

Interpretación: La aparición de microburbujas en la AI dentro de los primeros 3 a 6 latidos tras opacificar la AD indica un FOP positivo.

En resumen à ETT con armónica, ETE con Doppler color + contraste salino agitado + Valsalva bien hecho, en plano basal de 90° y seteo del equipo adecuado para caracterizar un FOP en adultos.

(Silvestry F y cols. Guía 2015 FOP y CIA – ASE)

5. Facilitadores del flujo en el cortocircuito y agravantes para embolismo 

Válvula de Eustaquio: En presencia de un FOP, una válvula de Eustaquio prominente puede dirigir el flujo de la vena cava inferior directamente hacia la fosa oval, lo que podría facilitar el paso de material embólico y prevenir el cierre espontáneo del foramen. Es un remanente de la válvula de la VCI que, durante la vida fetal, tiene la función de dirigir el flujo sanguíneo de la VCI a través de la fosa ovalis. Puede contribuir a eventos embólicos paradójicos cuando es prominente (impide que el FOP cierre de forma espontánea).  

                

Válvula de Eustaquio, riesgo embólico y diagnóstico de FN

Red de Chiari: Esta estructura filamentosa en la aurícula derecha también se ha asociado con la presencia de FOP y ASA, pudiendo influir en la dinámica del flujo auricular. Se observa como un remanente de la válvula derecha del seno venoso que aparece como una red de hilos o fibras. Suele encontrarse cerca de la entrada de la vena cava inferior y del seno coronario en la aurícula derecha. Se puede visualizar a través de una vista  de la entrada del ventrículo derecho, donde puede estar unida a la cresta de Eustaquio. Su diagnóstico suele estar vinculado a otras anomalías del tabique, foramen oval permeable (FOP) y aneurisma del septo auricular (ASIA). Puede estar presente en el 2%-3% de la población general y su detección es crucial puesto que sus filamentos pueden enredarse o interferir con el paso de cables, catéteres, vainas y el oclusor. 

Aneurisma del septo  auricular (ASA): Existe una relación clínica significativa entre

el ASA y el FOP, ya que la coexistencia se asocia con un mayor riesgo de ictus criptogénico y otros eventos embólicos, debido a un FOP de mayor tamaño o con múltiples fenestraciones en el tabique. Con múltiples fenestraciones, el riesgo de una embolia paradojal aumenta, ya que el tejido redundante y móvil facilita la comunicación entre las aurículas. Un ASIA suele coexistir con un FOP y se correlaciona con un mayor tamaño de la apertura del mismo, lo que incrementa el volumen del cortocircuito de sangre. 

🏥Protocolo de Ecocardiografía Transtorácica (ETT) y ETE 🏥

 PROTOCOLO PARA EVALUACION DEL FOP CON ETT

La evaluación ecocardiográfica de un foramen  oval patente (FOP) requiere un enfoque sistemático utilizando diversas modalidades para caracterizar la anatomía del septum interatrial (SIA) y la magnitud del cortocircuito. Modalidades: ETT_Doppler con armónica, ETE, ETE-3D, ECO-Intracardiaco.  

Vista AD. EL flujo de VCS se dirige a la VT y el de VCI a la fosa oval.

(Holmes y cols. Current Problems in Cardiology Vol 29 2004: 56-94.)

Vista Subxifoidea Frontal (Cuatro  Cámaras):

Vista preferida para ver el SIA de forma perpendicular al haz de ultrasonido, lo que proporciona la mayor resolución axial y ayuda a distinguir un defecto real de un artefacto.

Vista Subxifoidea Sagital

Girando el transductor 90° en sentido horario desde la vista frontal; es ideal para ver el SIA en su eje superior-inferior y evaluar la relación con las venas cavas. 

Vista intercostal Apical de Cuatro  Cámaras:

Para evaluar las consecuencias hemodinámicas (dilatación de cavidades derechas) y para realizar el estudio de burbujas con contraste salino.

Vista Paraesternal de Eje Corto:

Visualiza el SIA posterior a la raíz aórtica. Es fundamental para identificar el borde aórtico del defecto. Este borde se identifica mejor en la vista paraesternal de eje corto (ETT) o en la vista midesofágica de eje corto de la válvula aórtica (ETE), donde se visualiza el tejido situado entre el defecto y la raíz aórtica. Es un marcador de riesgo morfológico que exige un protocolo de seguimiento más riguroso y una selección cuidadosa del tamaño del dispositivo para evitar la sobrecompresión de los tejidos. 

(Silvestry F y cols. Guía 2015 FOP y CIA – ASE)

Seteo recomendado del equipo ecocardiógrafo Doppler y secuencias

Modo 2D con armónica primero, para identificar SIA, aneurisma septal (ASIA), túnel de FOP y anatomía de la aurícula derecha e izquierda.

Doppler pulsado color sobre el septum con ventana pequeña, escala de color baja-media y con filtro de pared ajustado para detectar jets delgados y ver flujo izq.-derecha en reposo y durante maniobras. 

Contraste salino agitado con microburbujas, para demostrar cortocircuito derecha-izquierda transitorio asociado al FOP. Maniobra de Valsalva o liberación abdominal sincronizada con la inyección y el registro, ya que el FOP puede no hacerse evidente en reposo. Plano basal longitudinal en ETE alrededor de 90° como vista clave para valorar la anatomía del septum y el paso de contraste. 

¿Cómo se mide exactamente la longitud del túnel del FOP?

La medición exacta de la longitud del túnel de un FOP se realiza primordialmente mediante ETE, ya que permite una visualización detallada del solapamiento entre las estructuras del septum. 

Vista y ángulo recomendados:  La medición se lleva a cabo habitualmente en la vista medioesofágica de eje corto de la válvula aórtica. Se debe comenzar con un ángulo de entre 30° y 50°, donde el FOP se visualiza adyacente a la aorta.

Alineación del plano: Para capturar el trayecto completo del túnel, es necesario rotar el plano de imagen en incrementos de 15° hasta que el haz de ultrasonido se alinee perfectamente con el trayecto o canal del FOP.

Referencia anatómica: La longitud se define y mide como la extensión del solapamiento entre el septum  primum y el septum  secundum.

Importancia clínica: La longitud exacta es un detalle anatómico crítico si se está considerando el cierre percutáneo  con dispositivo, ya que influye en la selección del tipo y tamaño del oclusor. 

Longitud del tunel FOP

🏥⚕️Ecocardiograma Doppler en el Foramen oval permeable y ACV criptogénico ⚕️🏥

   El foramen oval permeable (FOP), afecta a una cuarta parte de los adultos y se vincula con el ACV criptogénico (hasta un 50%). Es muy importante el uso de herramientas (escalas RoPE y PASCAL) para identificar pacientes con mayor probabilidad de que su ACV haya sido causado por FOP. Los estudios demuestran que el cierre percutáneo del FOP reduce significativamente el riesgo de recurrencia en personas menores de 60 años, especialmente cuando presentan características anatómicas de alto riesgo, pero con posibles complicaciones. 

   Sin embargo, es fundamental un estudio y diagnóstico de alta precisión que comienza con la ecocardiografía Doppler multimodal para lograr seleccionar los pacientes que tendrán un mayor beneficio terapéutico.  

CASO CLÍNICO:

Hombre de 38 años, sin factores de riesgo cardiovascular, con ACV isquémico en territorio de la arteria cerebral media (ACM). Con estudios etiológicos previos negativos: ECG, Holter, Doppler TSA y laboratorio bioquímico normales. 

INTRODUCCIÓN A FOP

El foramen oval permeable (FOP) es uno de los temas centrales tratados en las principales guías ASE-EACVI, donde se aborda su anatomía, su diagnóstico y tratamiento.

Definición y Anatomía:

Naturaleza del defecto: A diferencia de una comunicación interauricular (CIA), el FOP no es una deficiencia  real de tejido septal, sino un espacio potencial o trayecto entre el septum primum y el septum secundum. cavidad a otra bajo ciertas condiciones de presión.  Bolsillo Septal: Es otra estructura que hay que diferenciar del FOP,  y es un remanente (pliegue de tejido) que se origina por la fusión incompleta del septum primum y el septum secundum en el límite caudal de su zona de solapamiento. A diferencia del FOP, este es un saco ciego o fondo de saco cerrado hacia la AI y que no comunica las dos aurículas.

Ubicación: Se localiza en la porción anterosuperior del tabique auricular.

Funcionalidad: Permanece cerrado funcionalmente mientras la presión de la aurícula izquierda (AI) sea mayor que la derecha (AD). En la vida fetal es esencial para proveer sangre oxigenada a órganos vitales, y normalmente se cierra a los dos meses de edad.

Vizzari G y cols. PFO Anatomical Complexity AJCD 2021

Variantes anatómicas:  Puede presentarse como un túnel, una apertura circular o elíptica, o un FOP "estirado" debido a la dilatación auricular. También existe el bolsillo  septal  de la AI, un remanente del solapamiento de los septos que puede ser lugar de formación de trombos. 

Epidemiología

Prevalencia: Está presente en aproximadamente el 20% al 25% de los adultos.

Cambios con la edad: La incidencia declina progresivamente con la edad (del 34.3% en las primeras tres décadas al 20.2% en la novena y décima), pero el tamaño del foramen tiende  a aumentar con el paso de los años.

Síndromes Clínicos Asociados

El FOP es una estructura fisiológica en etapa fetal, pero su persistencia en adultos se ha relacionado con diversas condiciones, entre las que destacan el ACV criptogénico, el mal de descompresión, el síndrome de platipnea-ortodeoxia y la migraña.