⚕️Ausencia de onda J como marcador adicional simple de disfunción diastólica en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada🏥

   La disfunción diastólica, caracterizada por rigidez miocárdica, aumento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo (VI) y dilatación y disfunción auricular, es una característica esencial de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp). Las guías recomiendan algorritmos con enfoque integrado, que combina medidas ecocardiográficas e información clínica para evaluar la presencia y la gravedad de la disfunción diastólica (DDVI). Si bien este enfoque tiene utilidad, hasta un 30 % de los pacientes presentan DDVI indeterminada.

   Hipótesis: La onda J, resulta de un vórtice de flujo que se desplaza desde el tabique hasta la válvula aórtica, observado en un ventrículo izquierdo no distensible tras la contracción auricular, y está estrechamente asociada con la Vp A. Por lo que , las Vp onda J serían menores o inexistentes en ICFEp y disfunción diastólica avanzada, quienes frecuentemente presentan una contribución reducida de la contractilidad auricular al llenado del VI. Estudio retrospectivo de casos y controles con 496 personas con ecocardiogramas transtorácicos clínicamente indicados, entre 2018 y 2022, con Fey VI biplanar ≥ 50 %. Hubo disfunción diastólica de grado II a III y evidencia de hospitalización por IC durante el año anterior al ETT. Los controles con disfunción diastólica de grado I, indeterminada o sin disfunción diastólica y sin evidencia de hospitalización por IC en el año anterior y posterior al ETT: Se emparejaron con los casos en cuanto a edad, sexo y año del ETT índice. Un único revisor midió la presencia de ondas J, su Vp y VTI y duración total mediante espectros Doppler pulsados ​​del TSVI. Este estudio fue realizado por un único revisor experimentado, quien desconocía el estado de ICFEp y las variables clínicas. 

Onda "J"

   Comparados con los controles (N = 256), los casos (N = 234) eran con mayor frecuencia de raza negra con más comorbilidades, niveles elevados de NT-proBNP, mayor masa del VI y parámetros diastólicos más anormales. Un total de 74 (15,1%) presentaron función diastólica indeterminada. Los casos tuvieron mayor proporción de ondas J ausentes (41,9% frente a 16%; P < .001), sin diferencias en Vp  onda J, VTI y la duración. La ausencia de onda J se asoció con mayores probabilidades de ICFEp, que persistió a pesar del ajuste por edad, sexo, raza, Vp A, E/e' promedio, IVAI y PSP y no fue significativa después del ajuste por Vp E. La ausencia de onda J se mantuvo asociada con ICFEp tras el ajuste por FAu en ECG previo, edad, sexo y raza, asociación que se mantuvo significativa luego ajuste por Vp A. 

Resultados

   En resumen, las Vp de la "onda J" fueron más probables de estar ausentes en individuos con ICFEp, lo que probablemente refleja la disminución de la contractilidad auricular observada en la disfunción diastólica avanzada e ICFEp. Además, la ausencia de la onda J se mantuvo asociada a ICFEp a pesar del ajuste por FA previa y la Vp A. La ausencia de la onda “J” no es una simple curiosidad ecocardiográfica; es un signo funcional con implicancias clínicas que refleja disminución de la contractilidad auricular.

No está claro si la onda J podría ser útil en reclasificar estadios de disfunción diastólica en aquellos con función diastólica indeterminada.

(Alwani T y cols. JASE 2025)

⚕️Diagnóstico ecocardiográfico de IC con Fey preservada en obesos ⚕️🩺

La obesidad es un importante factor de riesgo para el desarrollo de agrandamiento auricular izquierdo (AI) y el deterioro dinámico en todas las funciones mecánicas fásicas de la AI, condición que precede y predispone a la disfunción diastólica VI y aparición de IC con Fey preservada (HFpEF).

La prevalencia de sobrepeso y obesidad en pacientes con IC puede alcanzar el 80 % de los casos. Actualmente el aumento de la incidencia de IC ocurre principalmente por aumento de la HFpEF siendo menor en IC con Fey reducida y con mala calidad de vida en ambos grupos y con un aumento global que se produce a expensas de la epidemia de diabetes y obesidad. El diagnóstico de HFpEF es multidisciplinario y desafiante por su heterogeneidad etiológica, su fisiopatología, las comorbilidades y presencia de simuladores.

Obtener el strain de AI (LAsR) en pacientes obesos adiciona valor al identificar tempranamente disfunción auricular e IC. Aunque LAsR contribuye en la población de pacientes obesos, existen múltiples desafíos significativos relacionados con la metodología de adquisición de imágenes de la AI: posicionamiento del paciente y la configuración del equipo-, calidad de la imagen, la precisión de la medición del strain, la influencia de factores fisiológicos y limitaciones del equipo (software con valores de referencia de cada marca).

En contexto de lograr un ajuste ecocardiográfico óptimo para el tamaño corporal, especialmente en pacientes obesos (obesidad IMC > 30 Kg/m²; obesidad mórbida > 40 Kg/m²), se debate la importancia de efectuar la indexación basada en la altura para la evaluación del volumen AI que resultaría más preciso que la indexación basada en la superficie corporal. Existe evidencia que al indexar el volumen AI por la altura² se mantiene una mejor proporcionalidad (escalamiento allométrico que evita sobrecorreción) para el tamaño corporal comparado con la indexación por superficie corporal. (Aga Y y cols. IJCI) (Singh M y cols. JAHA) (Jeyaprakash P y cols. JASE).

Basha y cols. proponen un algorritmo para diagnóstico de HFpEF en obesos utilizando LAsR con un valor de corte ≥ o < 18% tanto en pacientes con ritmo sinusal, fibrilación auricular o hipertensión pulmonar. 

Algoritmo para evaluación de disfunción diastólica en obesos (IMC > 30kg/m²)

(Basha y cols. Diagnosing Heart Failure)

🏥La obesidad y la calidad de la imagen ecocardiográfica en el diagnóstico 🩺

La epidemia de obesidad crece en la población mundial -50% de obesos y 25% obesidad mórbida- como enfermedad crónica que acelera y produce alteraciones metabólicas e inflamación sistémica con alta morbimortalidad. Mas del 85% de los pacientes con HFpEF tienen adiposidad visceral.

Tanto el score H2FPEF como el algoritmo HFA-PEFF son herramientas de gran utilidad para estratificar la probabilidad de presentar insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF).

Esta herramienta depende mucho de los resultados de medición de sus componentes morfológicos y funcionales que requieren parámetros basados principalmente la accesibilidad válida y confiable de la ecocardiografía Doppler: Diámetros AI-VI, volúmenes AI, cociente de velocidades E/e´, PFDVI, PSP, incluso pruebas de estrés diastólico.

Los estudios ecocardiográficos Doppler transtorácicos tienen una incidencia de resultados no-diagnóstico (ventana ultrasónica insuficiente, estudio subóptimo) de 21% en población obesa y 7,8 % en población no obesa. (Ellenberger y cols. Heart, Lung and Circulation)

Las principales limitaciones para realizar ecocardiografía Doppler en pacientes obesos son: Calidad de imagen por mayor atenuación y dispersión de las ondas de ultrasonido por el tejido adiposo (subcutáneo, visceral, epicardico), mayor grosor de pared torácica, mayor distancia transductor-corazón dificultando la visualización clara de los bordes. Técnicos por artefactos por tejido adiposo para obtener vistas estándar y limitaciones de los transductores estándar (foco-profundidad; imágenes harmónicas tisulares). Fisiológicos-Patológicos con patrones de respiración alterados, ritmos irregulares, mayor prevalencia de fibrilación auricular; indexación por SC, altura, altura ^2.7. Inmovilización, comorbilidades. 

Puntaje de algoritmos H2FPEF (S= 90%; E=82%) y HFA-PEFF (S= 99%; E=93%)

Utilidad del strain de reservorio de AI para el diagnóstico de amiloidosis cardíaca en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda 🩺

   En amiloidosis cardíaca (AC) la infiltración por proteína fibrilar amiloide anómala altera el acortamiento longitudinal base-punta del VI así como las funciones fásicas de la aurícula izquierda (AI).

    Inoue y cols. estudiaron retrospectivamente 341 pacientes con diagnóstico confirmado de hipertrofia ventricular izquierda patológica (RNM, SPECT, biopsia tisular) con Fey normal. Sus objetivos fueron evaluar la relación entre la deformación basal VI y el SR del reservorio de la AI en hipertrofia VI patológica, así como su capacidad para identificar etiología de AC y su posible valor predictivo para la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC). (Inoue et al. Cardiovascular Ultrasound 2025 )

   El SR longitudinal VI (<16%) correlacionó con el SR del reservorio de AI (<18%) en el grupo con AC (75p, r = 0,58, p < 0,01) y en el grupo sin AC (266p, r = 0,44, p < 0,01). Se comprobó que el SR longitudinal apical junto a la relación E/e´ septal y al SR de reservorio AI permitieron discriminar grupos con AC y sin AC (Regresion log. binaria, p < 0,01). El SR longitudinal basal-apical tuvo mejor capacidad (ABC 0,90) que el SR de reservorio AI (ABC 0,81) para discriminar entre AC y etiologías sin AC. En el seguimiento (2,7 años) la incidencia de hospitalización por IC fue mayor en grupo con AC que sin AC (35% vs. 14%; p <0,001) encontrándose que las variables SR reservorio AI (<18%), E/e´ e índice de volumen AI estuvieron asociadas a hospitalización por IC en el grupo sin AC (análisis de regresión de Cox, p <0,05).

   Concluyeron que el SR del reservorio AI se asoció estrechamente con SR longitudinal VI con valor adicional a este último, especialmente en pacientes con etiología de AC que además permite discriminar la AC de otras etiologías de HVI. 

Resúmen gráfico: Strain de reservorio AI en HVI en ptes con AC y otras etiologías

 (Inoue et al. Cardiovascular Ultrasound 2025 ) 

Limitaciones: Aunque se describió la elevada factibilidad para obtener imágenes del SR de reservorio AI (95%); también deberían comunicarse las dificultades técnicas y/o variabilidad de adquisición de las imágenes: ventana acústica y nivel de experiencia/variabilidad intra/inter-operador. El ecocardiógrafo, el software y el algoritmo para el análisis del strain fue descripto.

   Por ser unicéntrico y retrospectivo el “n” de casos con AC resultó muy bajo para predicción de evolución a IC, pero eleva la hipótesis para estudios prospectivos de mayor tamaño. Probable sesgo de selección/ejecución con aquellos casos que no pudieron ser estudiados para diferenciar subtipos de AC (TTR vs. AL) y etiología de HVI.

EVALUACION CLÍNICA DE LAS FUNCIONES FÁSICAS DE LA AURÍCULA IZQUIERDA 🩺⚕️

   El estudio de las funciones de la aurícula izquierda (AI) resulta complejo debido a que las funciones de la AI y el VI son interdependientes. La deformación de la AI, especialmente con técnica de strain de reservorio AI (SR-strain rate) se constituye en un parámetro sensible que permite evaluar precozmente las alteraciones de la función, incluso antes de los cambios estructurales de volumen AI.

   Las fases del ciclo de la AI incluyen el reservorio de la AI, la función de conducto y la función contráctil. Diversos factores, incluída la regulación neurohormonal, afectan la función de la AI en diferentes etapas. 

Funciones fásicas de la AI. (Sun B y col. Circ. Jour)

   Los principales factores que afectan la fase de reservorio AI son: Descenso de la base VI durante la sístole VI (función sistólica VI y SR longitudinal global); el retorno venos y la presión venosa pulmonar (precarga) y relajación-complacencia de AI (poscarga). Estas fases, principalmente la fase de reservorio AI, son evaluadas con strain rate (SR) con alto grado de factibilidad. (Ferkh et al. Heart 2023) 

Medición de las funciones fásicas de la AI con diferentes métodos

   Con el envejecimiento y la disfunción diastólica temprana, hay una disminución de la función del conducto y del reservorio, con un aumento compensatorio de la función de bomba contráctil. En etapas avanzadas de la miopatía auricular, la función contráctil también disminuye. 

Mediciones fásicas y cálculos con ecocardiograma transtorácico (Ferkh et al. Heart 2023)

   El SR de AI es más sensible que las mediciones volumétricas de la función de la AI y con utilidad potencial en para la evaluación de la función diastólica, la guía de anticoagulación para la FA/ACV y la selección de pacientes para procedimientos: ablación con catéter.