⚕️Criterios ecocardiográficos para graduar el tamaño del shunt en FOP ⚕️

Los criterios se basan en el número de microburbujas que pasan de derecha a izquierda tras la inyección de contraste salino agitado, complementados por el diámetro del FOP y la dinámica del flujo Doppler. 

1. Grado del shunt según número de microburbujas

Shunt leve (grado I):

Menos de 10 microburbujas en la aurícula izquierda en los primeros latidos tras opacificación de la aurícula derecha. FOP de pequeño diámetro y clínicamente asintomático.

Shunt moderado (grado II):

Entre 10 y 20 microburbujas por ciclo. Asociado a FOP de tamaño medio, con mayor probabilidad de relevancia embólica.

Shunt severo (grado III):

Más de 20 microburbujas en la AI, “lluvia” o “shower” temprano. Correlaciona con diámetro del FOP > 4 mm y mayor riesgo de embolia paradójica.

Estos grados se basan en recuentos visuales (no cuantitativos automáticos), por lo que es clave estandarizar técnica: inyección rápida, vía antecubital, Valsalva coordinado y mismo plano ecográfico. 

Pasaje de ecoburbujas de derecha a izquierda en un FOP

(Hernández J y cols. FOP Abordaje)

2. Medición del tamaño del FOP (ETE) 

Además del contraste, se puede graduar usando el diámetro máximo del FOP durante Valsalva en ETE:

Diámetro pequeño: Aprox. < 3 mm; suele asociarse a shunt leve.

Diámetro medio: Aprox. 3–4 mm; correlaciona con shunt moderado.

Diámetro grande: > 4–5 mm, con shunt severo frecuente.

Pacientes con FOP > 4 mm suelen tener shunt moderado o severo en serie importantes.

Con ETE también se describe el túnel longitud, tortuosidad del FOP, que influye en la embolia potencial y en la estrategia de cierre. 

3. Criterios hemodinámicos en Doppler

 El shunt leve suele ser intermitente y solo se evidencia con Valsalva.

El shunt moderado/severo se ve más fácilmente, con chorro color visible de derecha a izquierda en el SIA y/o flujo siendo significativo en registro Doppler espectral. 

4. Evaluación del cortocircuito: 

Prueba de contraste  (burbujas): Se utiliza solución salina agitada inyectada por vena.

Doppler Transcraneal (DTC): Es una técnica alternativa que detecta microburbujas en

las arterias cerebrales para identificar shunts de derecha a izquierda, ofreciendo mayor  sensibilidad y comodidad al paciente que la ETE.

Maniobras de provocación: Dado que el shunt suele ser intermitente, se requiere la maniobra de Valsalva o tos durante la inyección de solucion salina agitada para aumentar momentáneamente la presión en la AD y forzar el paso de burbujas a la AI, con desplazamiento hacia la izquierda del SIA en la fase de liberación. Una maniobra de Valsalva inadecuada es una de las causas principales de que un estudio de burbujas no detecte un cortocircuito existente.

Tos: Maniobra alternativa de provocación para generar picos de presión en la aurícula derecha que permitan visualizar el paso intermitente de burbujas de derecha a izquierda.

Interpretación: La aparición de microburbujas en la AI dentro de los primeros 3 a 6 latidos tras opacificar la AD indica un FOP positivo.

En resumen à ETT con armónica, ETE con Doppler color + contraste salino agitado + Valsalva bien hecho, en plano basal de 90° y seteo del equipo adecuado para caracterizar un FOP en adultos.

(Silvestry F y cols. Guía 2015 FOP y CIA – ASE)

5. Facilitadores del flujo en el cortocircuito y agravantes para embolismo 

Válvula de Eustaquio: En presencia de un FOP, una válvula de Eustaquio prominente puede dirigir el flujo de la vena cava inferior directamente hacia la fosa oval, lo que podría facilitar el paso de material embólico y prevenir el cierre espontáneo del foramen. Es un remanente de la válvula de la VCI que, durante la vida fetal, tiene la función de dirigir el flujo sanguíneo de la VCI a través de la fosa ovalis. Puede contribuir a eventos embólicos paradójicos cuando es prominente (impide que el FOP cierre de forma espontánea).  

                

Válvula de Eustaquio, riesgo embólico y diagnóstico de FN

Red de Chiari: Esta estructura filamentosa en la aurícula derecha también se ha asociado con la presencia de FOP y ASA, pudiendo influir en la dinámica del flujo auricular. Se observa como un remanente de la válvula derecha del seno venoso que aparece como una red de hilos o fibras. Suele encontrarse cerca de la entrada de la vena cava inferior y del seno coronario en la aurícula derecha. Se puede visualizar a través de una vista  de la entrada del ventrículo derecho, donde puede estar unida a la cresta de Eustaquio. Su diagnóstico suele estar vinculado a otras anomalías del tabique, foramen oval permeable (FOP) y aneurisma del septo auricular (ASIA). Puede estar presente en el 2%-3% de la población general y su detección es crucial puesto que sus filamentos pueden enredarse o interferir con el paso de cables, catéteres, vainas y el oclusor. 

Aneurisma del septo  auricular (ASA): Existe una relación clínica significativa entre

el ASA y el FOP, ya que la coexistencia se asocia con un mayor riesgo de ictus criptogénico y otros eventos embólicos, debido a un FOP de mayor tamaño o con múltiples fenestraciones en el tabique. Con múltiples fenestraciones, el riesgo de una embolia paradojal aumenta, ya que el tejido redundante y móvil facilita la comunicación entre las aurículas. Un ASIA suele coexistir con un FOP y se correlaciona con un mayor tamaño de la apertura del mismo, lo que incrementa el volumen del cortocircuito de sangre.