⚕️Diagnóstico ecocardiográfico de IC con Fey preservada en obesos ⚕️🩺

La obesidad es un importante factor de riesgo para el desarrollo de agrandamiento auricular izquierdo (AI) y el deterioro dinámico en todas las funciones mecánicas fásicas de la AI, condición que precede y predispone a la disfunción diastólica VI y aparición de IC con Fey preservada (HFpEF).

La prevalencia de sobrepeso y obesidad en pacientes con IC puede alcanzar el 80 % de los casos. Actualmente el aumento de la incidencia de IC ocurre principalmente por aumento de la HFpEF siendo menor en IC con Fey reducida y con mala calidad de vida en ambos grupos y con un aumento global que se produce a expensas de la epidemia de diabetes y obesidad. El diagnóstico de HFpEF es multidisciplinario y desafiante por su heterogeneidad etiológica, su fisiopatología, las comorbilidades y presencia de simuladores.

Obtener el strain de AI (LAsR) en pacientes obesos adiciona valor al identificar tempranamente disfunción auricular e IC. Aunque LAsR contribuye en la población de pacientes obesos, existen múltiples desafíos significativos relacionados con la metodología de adquisición de imágenes de la AI: posicionamiento del paciente y la configuración del equipo-, calidad de la imagen, la precisión de la medición del strain, la influencia de factores fisiológicos y limitaciones del equipo (software con valores de referencia de cada marca).

En contexto de lograr un ajuste ecocardiográfico óptimo para el tamaño corporal, especialmente en pacientes obesos (obesidad IMC > 30 Kg/m²; obesidad mórbida > 40 Kg/m²), se debate la importancia de efectuar la indexación basada en la altura para la evaluación del volumen AI que resultaría más preciso que la indexación basada en la superficie corporal. Existe evidencia que al indexar el volumen AI por la altura² se mantiene una mejor proporcionalidad (escalamiento allométrico que evita sobrecorreción) para el tamaño corporal comparado con la indexación por superficie corporal. (Aga Y y cols. IJCI) (Singh M y cols. JAHA) (Jeyaprakash P y cols. JASE).

Basha y cols. proponen un algorritmo para diagnóstico de HFpEF en obesos utilizando LAsR con un valor de corte ≥ o < 18% tanto en pacientes con ritmo sinusal, fibrilación auricular o hipertensión pulmonar. 

Algoritmo para evaluación de disfunción diastólica en obesos (IMC > 30kg/m²)

(Basha y cols. Diagnosing Heart Failure)

🏥La obesidad y la calidad de la imagen ecocardiográfica en el diagnóstico 🩺

La epidemia de obesidad crece en la población mundial -50% de obesos y 25% obesidad mórbida- como enfermedad crónica que acelera y produce alteraciones metabólicas e inflamación sistémica con alta morbimortalidad. Mas del 85% de los pacientes con HFpEF tienen adiposidad visceral.

Tanto el score H2FPEF como el algoritmo HFA-PEFF son herramientas de gran utilidad para estratificar la probabilidad de presentar insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF).

Esta herramienta depende mucho de los resultados de medición de sus componentes morfológicos y funcionales que requieren parámetros basados principalmente la accesibilidad válida y confiable de la ecocardiografía Doppler: Diámetros AI-VI, volúmenes AI, cociente de velocidades E/e´, PFDVI, PSP, incluso pruebas de estrés diastólico.

Los estudios ecocardiográficos Doppler transtorácicos tienen una incidencia de resultados no-diagnóstico (ventana ultrasónica insuficiente, estudio subóptimo) de 21% en población obesa y 7,8 % en población no obesa. (Ellenberger y cols. Heart, Lung and Circulation)

Las principales limitaciones para realizar ecocardiografía Doppler en pacientes obesos son: Calidad de imagen por mayor atenuación y dispersión de las ondas de ultrasonido por el tejido adiposo (subcutáneo, visceral, epicardico), mayor grosor de pared torácica, mayor distancia transductor-corazón dificultando la visualización clara de los bordes. Técnicos por artefactos por tejido adiposo para obtener vistas estándar y limitaciones de los transductores estándar (foco-profundidad; imágenes harmónicas tisulares). Fisiológicos-Patológicos con patrones de respiración alterados, ritmos irregulares, mayor prevalencia de fibrilación auricular; indexación por SC, altura, altura ^2.7. Inmovilización, comorbilidades. 

Puntaje de algoritmos H2FPEF (S= 90%; E=82%) y HFA-PEFF (S= 99%; E=93%)

Utilidad del strain de reservorio de AI para el diagnóstico de amiloidosis cardíaca en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda 🩺

   En amiloidosis cardíaca (AC) la infiltración por proteína fibrilar amiloide anómala altera el acortamiento longitudinal base-punta del VI así como las funciones fásicas de la aurícula izquierda (AI).

    Inoue y cols. estudiaron retrospectivamente 341 pacientes con diagnóstico confirmado de hipertrofia ventricular izquierda patológica (RNM, SPECT, biopsia tisular) con Fey normal. Sus objetivos fueron evaluar la relación entre la deformación basal VI y el SR del reservorio de la AI en hipertrofia VI patológica, así como su capacidad para identificar etiología de AC y su posible valor predictivo para la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC). (Inoue et al. Cardiovascular Ultrasound 2025 )

   El SR longitudinal VI (<16%) correlacionó con el SR del reservorio de AI (<18%) en el grupo con AC (75p, r = 0,58, p < 0,01) y en el grupo sin AC (266p, r = 0,44, p < 0,01). Se comprobó que el SR longitudinal apical junto a la relación E/e´ septal y al SR de reservorio AI permitieron discriminar grupos con AC y sin AC (Regresion log. binaria, p < 0,01). El SR longitudinal basal-apical tuvo mejor capacidad (ABC 0,90) que el SR de reservorio AI (ABC 0,81) para discriminar entre AC y etiologías sin AC. En el seguimiento (2,7 años) la incidencia de hospitalización por IC fue mayor en grupo con AC que sin AC (35% vs. 14%; p <0,001) encontrándose que las variables SR reservorio AI (<18%), E/e´ e índice de volumen AI estuvieron asociadas a hospitalización por IC en el grupo sin AC (análisis de regresión de Cox, p <0,05).

   Concluyeron que el SR del reservorio AI se asoció estrechamente con SR longitudinal VI con valor adicional a este último, especialmente en pacientes con etiología de AC que además permite discriminar la AC de otras etiologías de HVI. 

Resúmen gráfico: Strain de reservorio AI en HVI en ptes con AC y otras etiologías

 (Inoue et al. Cardiovascular Ultrasound 2025 ) 

Limitaciones: Aunque se describió la elevada factibilidad para obtener imágenes del SR de reservorio AI (95%); también deberían comunicarse las dificultades técnicas y/o variabilidad de adquisición de las imágenes: ventana acústica y nivel de experiencia/variabilidad intra/inter-operador. El ecocardiógrafo, el software y el algoritmo para el análisis del strain fue descripto.

   Por ser unicéntrico y retrospectivo el “n” de casos con AC resultó muy bajo para predicción de evolución a IC, pero eleva la hipótesis para estudios prospectivos de mayor tamaño. Probable sesgo de selección/ejecución con aquellos casos que no pudieron ser estudiados para diferenciar subtipos de AC (TTR vs. AL) y etiología de HVI.

EVALUACION CLÍNICA DE LAS FUNCIONES FÁSICAS DE LA AURÍCULA IZQUIERDA 🩺⚕️

   El estudio de las funciones de la aurícula izquierda (AI) resulta complejo debido a que las funciones de la AI y el VI son interdependientes. La deformación de la AI, especialmente con técnica de strain de reservorio AI (SR-strain rate) se constituye en un parámetro sensible que permite evaluar precozmente las alteraciones de la función, incluso antes de los cambios estructurales de volumen AI.

   Las fases del ciclo de la AI incluyen el reservorio de la AI, la función de conducto y la función contráctil. Diversos factores, incluída la regulación neurohormonal, afectan la función de la AI en diferentes etapas. 

Funciones fásicas de la AI. (Sun B y col. Circ. Jour)

   Los principales factores que afectan la fase de reservorio AI son: Descenso de la base VI durante la sístole VI (función sistólica VI y SR longitudinal global); el retorno venos y la presión venosa pulmonar (precarga) y relajación-complacencia de AI (poscarga). Estas fases, principalmente la fase de reservorio AI, son evaluadas con strain rate (SR) con alto grado de factibilidad. (Ferkh et al. Heart 2023) 

Medición de las funciones fásicas de la AI con diferentes métodos

   Con el envejecimiento y la disfunción diastólica temprana, hay una disminución de la función del conducto y del reservorio, con un aumento compensatorio de la función de bomba contráctil. En etapas avanzadas de la miopatía auricular, la función contráctil también disminuye. 

Mediciones fásicas y cálculos con ecocardiograma transtorácico (Ferkh et al. Heart 2023)

   El SR de AI es más sensible que las mediciones volumétricas de la función de la AI y con utilidad potencial en para la evaluación de la función diastólica, la guía de anticoagulación para la FA/ACV y la selección de pacientes para procedimientos: ablación con catéter.

 

⚕️El VD en amiloidosis cardíaca (AC) 🩺

Pocos estudios analizan la asociación entre la función sistólica VD y la sobrevida en pacientes con AC. El estudio investigó la asociación entre parámetros ecocardiográficos de función VI, VD y la mortalidad por todas las causas.

Un estudio retrospectivo, observacional (1999 a 2019, Países Bajos y Bélgica); incluyó pacientes AC realizados con BEM o extracardiaca con imágenes típicas. Se efectuaron las mediciones según guía americana de ecocardiografía: mediciones bidimensionales estándar y speckle tracking.

Se incluyeron 93 pacientes; 42% tenía diagnóstico mediante biopsia endomiocárdica. edad promedio 73 años y 73% era de sexo masculino. La media de seguimiento fue 17 meses. Cuarenta y dos pacientes fallecieron durante el estudio; característicamente presentaban formas más graves de IC.

Los resultados generales presentaron una masa VI y el grosor de la pared libre del VD aumentados, al igual que el diámetro AI y las presiones de llenado del VI. La Fey del VI estaba preservada en su mayoría, pero la media del strain longitudinal global del VI estaban deteriorados. Los no sobrevivientes tenían volúmenes de ambas aurículas más pequeños, menor volumen sistólico y mayor deterioro de la función diastólica del VI que los sobrevivientes. En el seguimiento tenían una función VD más deteriorada, evaluada con excursión sistólica anular tricuspídea y strain del VD de pared libre.

Resultados: Tanto TAPSE como strain del VD mostraron una asociación independiente con mortalidad, incluso después de ajustar por el strain longitudinal global VI, síntomas de IC y fenotipo de AC.

El strain VD tuvo la asociación más fuerte con todas las causas de mortalidad y valor pronóstico incremental sobre los parámetros convencionales de función sistólica VD. Un valor bajo <16% mostró la mayor sensibilidad y especificidad para predecir sobrevida del paciente y mejorar la estratificación del riesgo (p < 0.001) de pacientes con AC, incluso comparado contra TAPSE (p 0.011).

La disfunción sistólica VD agrava los síntomas de IC y aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares al reducir el gasto cardiaco del VI. También puede provocar congestión venosa, que conduce a IR y disfunción hepática. Dos posibles mecanismos pueden explicar la participación del ventrículo derecho: la infiltración primaria del VD y el aumento de la poscarga VD.  

Limitaciones: Diseño retrospectivo y unicéntrico que aporta una posible asociación pero limitada por posibles sesgos de selección y de información. Con un tamaño muestral aceptable. La evaluación del VD puede ser técnicamente desafiante (por variabilidad interobservador, la calidad de imágenes y experiencia). El estudio se realizó en un solo centro, lo que podría limitar la generalización de los resultados a otras poblaciones. Para el punto final mortalidad, no discriminaron entre ATTR vs AL para ver posibles diferencias por tipo de AC o por el tipo y la etapa de tratamiento médico a fin de explicar aspectos de heterogeneidad. La medición del strain VD agregada a los parámetros convencionales, aporta valor pronóstico independiente. Se necesitan estudios prospectivos para evaluar la respuesta del VD durante el tratamiento y su valor pronóstico en AC. 

Tjahjadi C y cols. Prognostic Implications of Right Ventricular Systolic Dysfunction in Cardiac Amyloidosis. Am J Cardiol. 2022 

Recomendaciones del Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina para prevención de TME 🏥

Categorías	Descripción
Riesgo aumentado para TME	¿…por qué es mayor el riesgo…?
	·  Escaneo de un solo órgano. ·  Cambios posicionales limitados ·  Pocas ventanas estándares de escaneo, protocolos largos y elevado tiempo de postura estática ·  Incrementado agarre y presión del transductor sobre el tórax ·  Posición incorrecta de la columna y sobreuso muscular. ·  Número (100 estudios mensuales) y duración aumentada de los exámenes. ·  Extensión prolongada y mayor fuerza de agarre en obesos ·  Equipamiento con tecnología y diseño ergonómico ausente. ·  Baja adherencia consistente a recomendaciones ergonómicas ·  Lugares con espacios restringidos: Quirófano, Habitaciones híbridas, Lab. Cateterismo (colimador-radiación), ecocardio portátil POCUS.
Principios generales para reducir TME	Posición del ecocardiografista: •Altura ajustable mesa de trabajo ·   Codos flexionados a 90 grados y las muñecas en posición neutral. •Silla ergonómica, con soporte lumbar, ajustable altura / profundidad. • Monitor: Altura de los ojos y a distancia cómoda para la vista. ·   Realizar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento regularmente •Paciente cómodo y bien posicionado.
	Manejo del equipo de ecocardiografía: •Equipo ligero y fácil de maniobrar. •Transductores cómodos de sostener y peso adecuado. •Controles del equipo accesibles e intuitivos de usar.
	Iluminación • Área de trabajo con luz adecuada para evitar la fatiga visual. • Evitar reflejos en las pantallas de los monitores.
Recomendaciones básicas
	Descansos: • Realizar 5´ descanso y micropausas 2-3´c/hora de trabajo para evitar la fatiga. •Efectuar estiramientos y ejercicios
	Educación continua •Importante que ecocardiografistas reciban formación en ergonomía y prevención de riesgos de TME. ·  Conocimiento de una estación de trabajo ergonómica óptima: Ecógrafo, camilla, silla, dispositivo motorizado y personal adicional para movilización. •La formación debe incluir: Postura correcta, el manejo del equipo de ecocardiografía, la importancia de los descansos. Protocolos de escaneos, agenda de turnos e intervalos prudente. Instrucciones apropiadas al paciente.
Equipamiento ecocardiográfico con tecnología apropiada y ergonomía ajustable	Estación de trabajo: Sistema de archivo y consulta de imágenes actualizado. Luz apropiada regulable, sin reflejos. Estación y ecógrafo con sistema UPS. Transductores: De 2da harmónica y de baja frecuencia (Obesidad) Teclado y mouse: Con altura ajustable. Distancia 60 cm, ojos alineados con borde superior pantalla. Camilla: Movible automatizada con trendelenburg, peldaños, reposapiés y bahías Silleta operador: Ajustables con apoya brazos, apoyo lumbar (reclinado 10-20º), reposapiés con calzada, abrazadera cable transductor. Ambiente: Amplio para maniobrar equipo y pacientes, iluminación / ventilación / refrigeración regulable, insonorización, piso apropiado/materiales antifatiga, ropa de cama, gel.

Principios y recomendaciones ergonómicas básicas para la práctica de estudios de ecocardiografía Doppler

(Henningsen Ch. y cols. J Ultrasound Med) (Baker J y cols. J Ultrasound Med)

Existe evidencia reciente que indica que la introducción de cambios ergonómicos participatorios han facilitado la identificación de riesgos ocupacionales permitiendo la implementación efectiva de cambios ergonómicos para cada área específica de trabajo, lo que resultó en una reducción de riesgos para TME y el desarrollo de un ambiente laboral mas seguro para sonografistas. (Sweeney K y cols. Ultrasound)

⚕️La importancia de la ergonomía en la práctica de la ecocardiografía Doppler 🏥

En la década de 1.950 los investigadores Edler Inge y Hertz Hellmuth descubren la utilidad del “reflectoscopio ultrasónico” (modo “A” y modo “M”) para el diagnóstico de enfermedades cardíacas.

Ya desde 1.970 se dispara una extensa línea de tiempo de desarrollos tecnológicos para la aplicación clínica progresiva de la ecocardiografía Doppler en el campo de la cardiología, siendo un hito que marcó el campo de las ciencias de la salud y que impulsó el desarrollo de laboratorios de Ecocardiografía Doppler en el mundo. En la Argentina los estudios de imágenes con ecocardiografía Doppler lo realizan los profesionales de la salud médicos cardiólogos y los (ecocardio) sonografistas.

Los profesionales que trabajan con la adquisición de imágenes cardiovasculares en laboratorios de ecocardiografía -cardiólogos, ecocardiografistas, sonografistas- destinan mucho tiempo para la obtención, la descripción, el trazado y la medición con cálculos complejos que incluyen pos-procesamiento con integración de imágenes y posterior reporte estructurado. Con el transcurso de las décadas y el gran uso extensivo - intensivo de esta modalidad de estudio, condujo al desarrollo de algunos trastornos de salud como consecuencia de las condiciones del entorno de trabajo.

“La ergonomía es el estudio del lugar de trabajo con el objetivo de prevenir el dolor físico e injurias.” (Bagley J y cols. J Diagn Med Sonogr)

Concepto de ergonomía aplicada a la práctica ecocardiografía Doppler: Su objetivo principal es optimizar el entorno de trabajo del ecocardiografista para prevenir lesiones musculoesqueléticas, mejorar la eficiencia y la calidad del trabajo, la satisfacción laboral y reducir el estrés. En general, esto se cumple con bajos niveles de eficiencia y habitualmente produce trastornos (desórdenes) musculo esqueléticos (TME).

Los trastornos (desórdenes) musculo esqueléticos son condiciones del ambiente o rendimiento en el trabajo que contribuyen significativamente o que pueden empeorar o persistir debido a movimientos y maniobras repetidas múltiples veces por ecocardiografistas-sonografistas y que pueden derivar en serios problemas de salud.

El profesional ecocardiografista presenta mayores riesgos de sufrir TME por lo que se recomiendan medidas ergonómicas: Controlar la postura estática extendida y la fuerza de agarre necesarias para trabajar dentro de ventanas de imágenes muy pequeñas y un manejo seguro del paciente. Realizar estiramiento físico y precalentar articulaciones, músculos y tendones por la mañana antes del inicio de cada jornada laboral y durante pausas de 5 minutos por cada hora de trabajo. (Roberts B y cols. J Am Soc Echocard)

Por qué es mayor el riesgo de TME al realizar estudios de ecocardiografía Doppler:

·                          Escaneo de un solo órgano: (Barros-Gomes S y cols. J Am Soc Echocard)

Cambios posicionales limitados

Pocas ventanas estándares de escaneo y tiempo de postura estática

Incrementado agarre y presión del transductor sobre el tórax

Lesiones en codo y muñeca frecuentes en ecografistas del lado izquierdo del paciente

Lesiones espalda, cuello y muñeca frecuentes en ecografistas del lado derecho del paciente

Pacientes de gran talla, obesos y mujeres con gigantomastia

Ausencia de educación y conocimiento en ergonomía

La prevalencia de signos y síntomas por TME puede alcanzar el 85% en ecocardiografistas-sonografistas (Roberts B. J Am Soc Echocardiogr | Orme N y cols. Echocardiography), con experiencias que permiten estimar una relación de 1 cada 5 sonografistas con TME. Los institutos nacionales de salud y seguridad ocupacional publicaron documentos reconociendo la existencia de los TME en ecocardiografistas. (CDC and NIOSH website).

Un estudio descriptivo reciente demostró que los cardio-sonografistas padecen TME mas frecuentes y mas severos comparados con sujetos controles que realizan trabajos en otras áreas y presentan gran impacto en su actividad laboral, social y diaria. Las lesiones mas frecuentes fueron hombros, manos, cuello, espalda baja. Los principales hallazgos identificaron infrecuentes medidas ergonómicas preventivas y un ambiente de trabajo ergonómico insuficiente. (Al Saikhan L. PLoS ONE) 

Aunque a través del tiempo no hubo grandes modificaciones en la interfaz hombre máquina, algunas mejoras ergonómicas pueden disminuir los trastornos musculos- esqueléticos debido injurias por movimientos repetidos asociados a su ambiente de trabajo. El agrupamiento de botones, perillas y conmutadores sobre una pantalla táctil permitieron simplificar su acceso y destinar mas tiempo a las imágenes.