La
educación médica de grado sobre la utilidad y la aplicación del ultrasonido en
alumnos de medicina presenta un interés creciente. Se trate de una evaluación
ecográfica exhaustiva (EE) con ecógrafos de formato estándar o de una
evaluación focalizada (ecofocalizado-FOCUS) con dispositivo ecográfico portátil,
su utilización se expande rápidamente tanto en estudiantes en etapa clínica de
la carrera como en el posgrado con médicos residentes generalistas en
formación.
Un
curriculum de ultrasonido integrado en modo vertical desde el inicio de la
carrera de medicina debería incluir objetivos principales de aprendizaje para el
desarrollo de habilidades claramente identificadas que el estudiante debe
desarrollar que servirá como un recurso basado en imágenes que complementará su
razonamiento clínico. Los componentes curriculares actualizados a incorporar en
el cursado para un proceso innovador de la enseñanza y el aprendizaje de ecocardiografía
Doppler focalizado en estudiantes, podrían ser:
Ciclo
básico y preclínico: Terminología del ultrasonido, Funciones, Artefactos y
limitaciones del ultrasonido, Tipos de transductores. Fundamentos básicos del
ultrasonido en modo “m”, bidimensional 2D y 3D y Doppler. En Ecocardiografía
(ecofocalizado): Identificación de vistas -4, 3, 2 cámaras apicales, ejes
cortos aórtico, mitral y papilar y subcostales-; anatomía y función de válvulas,
motilidad ventricular y grandes vasos con captura de imágenes estándares
optimizadas.
Ciclo
clínico: Las estrategias de enseñanza aprendizaje podrían incluir módulos
intensivos de corta duración (semanales) con la lectura, descripción e interpretación
de imágenes estáticas y dinámicas mediante clase invertida, talleres
interactivos con practica individual y grupal con video-ecocasos; inicialmente
con simulador de ecotranstorácico y transesofágico; luego individualmente con
pacientes reales y posterior revisión grupal de imágenes; las estrategias de evaluación
formativa y sumativa podrían ser con video retroalimentación de casos
(presencial y online) y por ultimo ecofocalizado con pacientes reales. (Dinh V et al. Medical
Student Core Clinical Ultrasound Milestones A Consensus Among Directors in the
United States. J Ultrasound Med; Kobal et al. The feasibility and efficacy of implementing
a focused cardiac ultrasound course into a medical school curriculum. BMC
Medical Education).
Si
bien existen antecedentes que demuestran que los estudiantes utilizando
ecógrafos portátiles mejoran sus habilidades diagnósticas “asistida” (por ecofocalizado)
para reconocer cardiopatías básicas frente a la auscultación cardíaca solamente,
algunos de los principales obstáculos en el desarrollo de estas habilidades es
la costo-eficacia, la ausencia de docentes entrenados en esta área específica (cantidad
de instructores calificados - tiempo de entrenamiento - identificación de cardiopatías) y de guías
para alcanzar la competencia básica para su aplicación clínica práctica en la
carrera de medicina. (Wilson SP. Implementation of a 4-year point-of-care ultrasound curriculum in a
liaison committee on medical education-accredited US medical school. J
Ultrasound Med 2017; 36(2):321–325. Hoppmann y
cols. The evolution of an integrated
ultrasound curriculum (iUSC) for medical students: 9‑year experience. Crit Ultrasound J)
Como
una mejora en éste sentido, recientemente se presentó un estudio prospectivo en
el que se demostró que docentes de medicina general (comparados contra
cardiólogos y ecocardiografistas de nivel 1) pueden realizar y mantener las
habilidades de obtención y optimización de imágenes cardiacas focalizadas por
al menos 6 meses de duración luego de realizar talleres intensivos de 6 meses
de duración con modulo cortos. El resultado educacional evaluó el rendimiento
de un protocolo de adquisición de ecofocalizado con todas las vistas
recomendadas, que resultó comparable a la de ecocardiografistas y que fue medido
con un instrumento de calificación validado. (Smith et al.
Crit Ultrasound J)
En
un contexto más específico, es frecuente la consulta en emergencias o en laboratorios
de ecocardiografía Doppler, de aquellos pacientes que presentan disnea, dolor
torácico, hipertensión o hipotensión arterial. En todos los pacientes es
fundamental el interrogatorio, el exámen físico y un razonamiento clínico
eficaz que oriente las causas posibles ya que constituye una competencia básica
de grado. Pero, para el estudiante que realiza la historia clínica e intenta
interpretar la semiología del caso es probable que algunos signos y síntomas se
presenten solapados como en el caso de pacientes ancianos o muy inestables.
Esto podría conducir a errores en la interpretación médica. En este desarrollo,
se arriba a un punto de reflexión crítica en el que se cuestiona la precisión
de la información semiológica recogida, la eficiencia de su interpretación y la
formulación de un diagnóstico. Está claro que una semiología insuficiente o no
realizada (cada vez mas frecuente) también conduce a errores de interpretación
o de diagnóstico que para ser corregidos pueden demorarse desde horas hasta cinco
días, esto implica una tarea de enseñanza aprendizaje con los estudiantes al
lado de la cama de los pacientes que corresponde a los docentes instructores de
clínica. La lista de fallas descriptas es larga pero incluyen la detección de
anormalidades de la piel, del pulso y soplos en insuficiencia cardiaca. (Verghese A y
cols. Inadequacies of Physical
Examination. Am J Med. 2015)
Así,
para una mejor orientación la ecocardiografía Doppler transtóracico con técnica
FOCUS puede ser incluida en la curricula y enseñada a estudiantes en etapa
clínica (3ro – 5to año) con el objetivo de aprender a distinguir los signos y
síntomas que frecuentemente pueden ser confundidos o recolectados
deficientemente. Entonces frente a la incertidumbre que surge por habilidades
no desarrolladas por el estudiante y la imprecisión descripta de algunos signos
y síntomas clínicos, se encuentran las imágenes cardiovasculares no invasivas –ecofocalizado-
que podrían ayudar a discernir hallazgos para el diagnóstico principal y
diferencial; siempre bajo la atenta observación directa de un instructor
calificado. Por ejemplo, aunque existen criterios mayores y menores de
insuficiencia cardiaca, la presencia de las alteraciones del pulso en su
variante filiforme o débil presenta un bajo valor clínico por su baja
sensibilidad y especificidad. De este modo, ante un paciente con sospecha de
enfermedad cardiovascular se pueden presentar imprecisiones al momento de
explicar al estudiante un posible cuadro clínico de insuficiencia cardiaca y una
habilidad para evaluación focalizada con imágenes ecocardiográficas le
permitirá mejorar su interpretación y aumentar su valor diagnostico al evaluar
diámetros, estado de volúmenes y fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
Del igual manera se podrían enseñar características anatómicas y funcionales de
la disfunción ventricular con imágenes ecocardiográficas cuando aparecen otros
signos de baja sensibilidad y especificidad como los pulsos bisferiesns,
dicroto, alternante, o un cuarto ruido cardíaco. (Elder A, Alan Japp, Abraham Verghese. (How
valuable is physical examination of the cardiovascular system? BMJ)
Creer
que un diagnóstico clínico surgirá exclusivamente de un estudio complementario
puede inducir a error. No se trata de abandonar el estetoscopio como
instrumento de enseñanza y aprendizaje de la semiología básica, sino de
complementar el exámen físico con el ecocardiograma focalizado al lado de la
cama del paciente. Esto va acompañado de la creciente miniaturización,
costo/disponibilidad y amplia conectividad de los equipos de ecografías.
José
Gómez
