En
medicina realizamos comparaciones para arribar al diagnóstico médico aplicando
principalmente el razonamiento clínico que contiene varias etapas sucesivas de
agregación de hallazgos, selección de un eje, listado y recorte de causas,
selección y validación del diagnóstico. Así, la semiología y la imagenología más
probables son indispensables para distinguir (con patrones reconocidos o no;
automático o reflexivo critico) el cuadro clínico más frecuente en un ambiente
clínico. No obstante un estudio ecocardiográfico debe cumplir con ciertos
requisitos para lograr validez y confiabilidad de sus resultados.
Un
estudio de imágenes apropiado es aquel en el que la información incremental
esperada, en combinación con el juicio clínico, supera las consecuencias negativas
esperadas por un margen suficientemente amplio para una indicación específica
de que el procedimiento se considera generalmente de cuidado aceptable y un enfoque razonable para la indicación (Douglas P y cols. Appropriate Use Criteria for
Echocardiography. JAAC. 2011).
Por
otra parte, existe una permanente innovación en los diseños de los
transductores ecocardiográficos. Comenzando por la miniaturización con matriz
transesofágica, con imágenes planares ilimitadas, de alta frecuencia y elevada
calidad. El material del cristal piezoeléctrico transtóracico 2D va desde el
diseño convencional, al cristal de onda pura que brinda excelente calidad de
imagen y penetración, con menor consumo energético y menos artefactos hasta los
matriciales 3D (xStream en tiempo real 1 a 4 latidos, Zoom, Full volumen color).
La
innovación sigue siendo conducida por las necesidades clínicas, llegando hoy a
las imágenes multimodales. Con todo, se vuelve primordial lo básico, una
correcta interpretación de imágenes ecocardiográficas verdaderas implica que
las estructuras observadas deben presentar bordes bien definidos, las
estructuras no pueden pasar a través paredes vasculares o cardíacas, deben ser
vistas desde múltiples ángulos.
En
el caso de artefactos estos deben ser explicados con una lógica basada en
principios físicos. Las claves que orientan hacia un artefacto incluyen una
morfología linear, sin bordes demarcados, movimiento en paralelo o en espejo de
la estructura verdadera, sin una clara adherencia a estructuras verdaderas, no
se reproduce en otras vistas, el flujo color no se ve afectado por el artefacto.
Resulta muy interesante la visión general actualizada sobre hechos y artefactos
ene ecocardiografía realizada por Bertrand y cols. (Bertand Ph. Fact or
Artifact. J Am Soc Echocardiogr 2016; 29: 381-91)
Sumado
a esto, otro aspecto importante de la calidad de la imagen es el cumplimiento
de los controles de los parámetros técnicos del equipo de ecografía y las
regulaciones legales para su aplicación. Estándares internacionales y
recomendaciones en imágenes obtenidas por equipos de ultrasonido fueron
introducidos solo en la última década por organizaciones como IEC, FDA, MDD y
la WFUMB. Los métodos usados para evaluación de la calidad se basan en tres
criterios: Aceptación (el equipo cumple con el estándar requerido y nivel
esperado), Basal (mediciones de rutina repetidas varias veces para obtener un
promedio), Rutina (determina si el equipo continua ejecutando el mismo
estándar).
Las pruebas pueden ser simples: No requieren de habilidades
especiales en mantenimiento y evalúan parámetros como daños mecánicos del
equipo (inicio, arranque); Defectos en transductores (tamaño del área activa
del transductor: “Test de la moneda” para medir función del transductor, ancho
de apertura y profundidad de focalización dinámica), Función y sensibilidad
(ruido, cociente señal/ruido), Ancho de apertura (caliper/escala).
Se completa
la evaluación de calidad técnica del equipo con pruebas sofisticadas basadas en
objetos llamados phantoms (resolución espacial, contraste, profundidad de
penetración, elevación de la posición de área focal, mediciones de distancia y
de exactitud). (Koollmann
C. Technical Quality Evaluation of
diagnostic ultrasound systems - a comprehensive overview of regulations and
developments. EFSUMB – European Course Book 2011)
El
médico cardiólogo ecocardiografista debe integrar la ecocardiografía con la
historia clínica, el examen clínico, el electrocardiograma (en reposo y
ejercicio) en la evaluación inicial del paciente; Interactuar con personal
técnico paramédico; Reconocer las fortalezas y debilidades de la
ecocardiografía clínica y en relación con otras modalidades de imagen, así como
derivar a otras modalidades de imagen cuando se justifique.
Han
pasado 55 años desde el inicio de la ecocardiografía y los rápidos avances
tecnológicos son muy importantes, pero debemos considerar siempre la
variabilidad de resultados que genera la relación de dependencia entre el
operador y el equipo de ecocardiografía. Es necesario interpretar los datos en
el contexto clínico del paciente, prestar atención minuciosa a los hechos o
artefactos en nuestra práctica y realizar un mantenimiento adecuado del equipo
de ultrasonido.
José Gómez
