La
fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más frecuente en la población
general presentando una prevalencia menor al 1% en la población mundial y
aumenta con la edad a > 8% por encima de los 80 años. Hasta un 30 % de éstos
pacientes no presentan alteraciones clínicas y/o ecocardiográficas cardiovasculares-pulmonares
estructurales. Éste subgrupo se denomina Fibrilación Auricular Aislada (FAuA) y
se presenta frecuentemente en individuos sanos, menores de 60 años o mayores de
60 sin enfermedad cardiovascular estructural o extracardíaca subyacente. La
FAuA presenta una prevalencia aproximada del 1,6 al 30 %
Seleccionar
la modalidad de estudio con imágenes no invasivas que reporte la mayor
exactitud y el mejor cociente de posibilidad de que nos encontramos
verdaderamente ante una aurícula izquierda aumentada de tamaño, siempre exige
que sea práctico y disponible principalmente no solo para el diagnóstico sino
también para el seguimiento clínico del paciente. Cualquiera sea la modalidad
de estudio con imágenes siempre se requiere un conocimiento detallado de la
anatomía auricular y sus posibles variaciones anatómicas (orejuelas, cámara y
componentes venosos).
El
ecocardiograma Doppler transtorácico bidimensional y 3D (transtorácico y
transesofágico; Guía ASE-EAE; 2012) cumplen un rol fundamental ya
que permite identificar y delinear claramente el borde endocárdico para el
cálculo del Volumen Auricular Izquierdo (luego corregido por la superficie
corporal, IVAI). El ecocardiograma transesofágico es útil en los casos de
ventana acústica transtorácica insuficiente y permite la evaluación anatómica del
septum interauricular, de la fosa oval y sus relaciones con estructuras
adyacentes. Para el cálculo volumétrico del IVAI se puede utilizar el modelo
del elipsoide o el método de Simpson. (Guía ASE-EAE; 2005)
La
evaluación de la estructura, función y del tamaño/volumen de la aurícula
izquierda nos permite comprender mejor sus funciones de conducto de
flujo desde venas pulmonares a la diástole ventricular temprana y diastasis; de
bomba contráctil de refuerzo activa aportando 15-30% en el llenado
ventricular tardío; y de reservorio
durante la sístole ventricular y fase de relajación isovolúmica.
Mediante
ecocardiografía Doppler se pueden realizar múltiples cálculos pero los más
utilizados son: el volumen auricular izquierdo máximo (VAIMax., o volumen de
fin de sístole AI); volumen auricular izquierdo mínimo (VAIMin., o volumen de
fín de diástole AI) y pre-contracción auricular. Con éstas mediciones se pueden
medir las distintas funciones de la aurícula izquierda.
Existe
abundante evidencia de que el aumento del IVAI >32 ml/m2 y la disminución de
la función auricular izquierda calculada con la Fracción de vaciado total = VAI
max. – VAI min. / VAI max., son predictores de fibrilación auricular y
disfunción diastólica (S=67%; E=100%) en pacientes con cardiopatía estructural,
generalmente añosos y con un corto seguimiento temporal. Aunque no hay un valor
determinado para el seguimiento de pacientes con FAuA, algunos autores reportan
un valor de hasta 32 ml/m2, pero “se considera normal” un rango entre 22 y 32
ml/m2 utilizando la fórmula de Simpson y Biplanar área longitud. Así, el IVAI
refleja el aumento acumulativo de las presiones de llenado ventricular a través
del tiempo con valores aún no definidos para la población de individuos con FAuA.
(Leung D.
prognosis implications of LAVI)
El
IVAI por ecocardiograma bidimensional es menor que el obtenido por
ecocardiografía 3D (r=0.84, 18% de subestimación) y a su vez éste correlaciona
bien con RNM (con mayor exactitud del VAI verdadero, modalidad gold stándard)) y
con tomografía computada volumétrica (r=0.95, 8& subestimación). Aunque el
cálculo del IVAI por ecocardiografía es operador dependiente lleva muchos años
de experiencia para el cálculo de volúmenes fásicos de la aurícula y de otros
parámetros Doppler útiles como las velocidades de vaciamiento de la orejuela, la
fracción de eyección auricular izquierda y la disfunción diástolica VI con
relación E/e´aumentada. Un aumento del IVAI refleja severidad y duración de la disfunción diastólica VI y
se asocia con ecocontraste espontáneo y disfunción de la orejuela izquierda
Las
ventajas del IVAI calculado por ecocardiograma 2D o 3D se basan en la
disponibilidad de imágenes en tiempo real, el bajo costo y la obtención de
imágenes fásicas de volúmenes de la aurícula izquierda; sin irradiación iónica
lo que es muy importante para los casos de seguimiento de la fibrilación
auricular (con o sin ablación por catéter)
El
Doppler tisular y color (velocidades de diferentes segmentos auriculares) también
puede ser útil en la evaluación del remodelado de la función de Ai a través del
cociente E/e´ que detecta cambios en función diastólica del VI; aunque limitada
por la dependencia del ángulo, movimientos de traslación y tetering y por condiciones de carga y gradientes. También es
creciente la evidencia con Strain rate y el speckle tracking que parecen tener
ventajas sobre el Doppler tisular en la evaluación y detección precoz de alteraciones
de la función y mecánica AI como el riesgo trombo-embólico y recurrencia de
fibrilación.
Pero
todas éstas modalidades tienen sus limitaciones, por ejemplo: son dependientes
del ángulo utilizado por el operador, resolución temporo-espacial; tiempo de
muestreo prolongado, de la velocidad óptima de frame (>70), metodológica de
validación, ausencia de software para análisis específico para AI (se utiliza
un software de diseño ventricular), movimiento traslacional de las fases del
ciclo respiratorio y cardíaco. (Maddukuri P.
What Is the Best Approach for the Assessment of Left Atrial Size?) .
Por otra parte y debido a la gran variación en la anatomía de las venas
pulmonares en su desembocadura en la aurícula (“antra auricular”) son necesarias imágenes de tomografía computada
y cardioresonancia las que luego se integran con un sistema de mapeo 3D
(Cartomerge) para su evaluación ante la posibilidad de una ablación por
radiofrecuencia
Es
extensa la bibliografía sobre los mecanismos fisiopatológicos incompletamente
entendidos de la FAu entre los que se destacan el remodelado eléctrico y
anatómico con carácter evolutivo progresivo en pacientes con cardiopatía
estructural definida. La evaluación clínica inicial de un paciente con FAu
aguda nos lleva a considerar inmediatamente factores de riesgo tradicionales,
cardiopatía subyacente y el riesgo de stroke con disfunción endotelial y de
factores de coagulación y desatendemos otros posibles escenarios también agudos
y aislados con condiciones especiales subyacentes. Tal es el caso de la FAuA en
la que se proponen diferentes mecanismos: vagotonismo aumentado mediado por
receptores muscarínicos (disminución del periodo refractario), rol de la inflamación
crónica en contexto de enfermedades inflamatorias sistémicas (PCRu aumentada);
stress oxidativo y emocional incrementado. (Ahlehoff
O y cols. Psoriasis and risk of atrial fibrillation and ischaemic stroke: a
Danish Nationwide Cohort Study. Eur Heart J. 2012; 33:2054-2064.);
asociaciones a polimorfismos de interleuquinas (IL1); focos de miocarditis (Frustaci A.
Histopatological subtrate; Chung
M. Inflammatory mechanism)
Dada
su particular forma de presentación, las guías y recomendaciones sobre FAu no
hacen mención especial alguna acerca de la mejor metodología con imágenes para
diagnóstico de seguimiento del IVAI en casos particulares de FAuA. También es
creciente la aparición de nuevas hipótesis y nuevas evidencias de mecanismos
fisiopatológicos diferentes para FAuA (…y posiblemente diferentes hallazgos de
tamaño, volumen AI y progresión), por lo que los métodos con imágenes para
evaluar la AI son los mismos que para la población general de pacientes con
FAu. Un aspecto importante es la relación costo/beneficio y la disponibilidad
del método en el lugar de atención hospitalaria. Uno podría elegir entre:
Ecocardiograma transtorácico 2D, 3D, Transesofágico, Doppler tisular, Strain,
Strain rate, 2D Speckle Tracking, RNM, TAC volumétrica multidetector.
En
un contexto clínico de seguimiento del paciente con FAuA el ecocardiograma
transtorácico 2d y 3d cumple un rol importante encontrándose entre los métodos
con imágenes no invasivo con mejor relación costo-beneficio disponible ampliamente.
Con
el método modificado de Simpson en 4 y 2 cámaras apical con la suma individual
de todos los discos en serie (π /4 (h) (D1) (D2)); el método biplanar de áreas (en
4 y 2 cámaras apical: 0.85xA4cxA2c/L) y con el método del elipsoide-prolata (4π/3
(L/2) (D1/2) (D2/2; con mayor subestimación del VAI) son los más utilizados
pero subestiman el IVAI máximo y mínimo al comparar con eco 3d y RNM. Con ecocardiograma
3D el IVAI es comparable a la RNM permitiendo actualmente una evaluación volumétrica
en tiempo real (incluyendo imágenes de la orejuela) e independiente de
asunciones geométricas. (Mor-Avi,
Lang: Eco 3d en tiempo real).
Actualmente el cálculo del IVAI por Eco 3d se encuentra validado al presentar
muy buena correlación con la tomografía computada volumétrica con sólo un 8% de
subestimación y con la ventaja de la gran resolución espacial que supera a la
cardioresonancia. (Miyasaka Y.
IVAI por Eco 3d y ATC volumétrica)
Osranek
siguió una cohorte de casi 50 pacientes con FAuA seguidos a través de 27 años
comparó resultados observando que pacientes con un IVAI normal < 32 ml/m2 presentaban un curso clínico benigno versus >32 ml/m2 (Osranek
M. FAuA seguimiento de casi tres décadas). Esta experiencia más los recientes
hallazgos anátomo-funcionales contribuyen para que el cálculo del IVAI sea
realizado en forma rutinaria en los laboratorios de ecocardiografía por
ecocardiografía 2D o 3D, sin pérdida de que se puedan analizar y detectar otras
disfunciones auriculares subclínicas en forma precoz que pueden llevar al
remodelado estructural y eléctrico de la FAuA (Strain, Strain rate).
José Gómez
