Espectro de presentaciones clínica - cardiológica en COVID19

Algunos indicios sugieren un 30-40% de prevalencia de enfermedad CV o cerebro vascular como antecedentes en pacientes COVD19 y recientes informes indican que las complicaciones cardíacas se pueden observar en un 20-25% de pacientes COVID-19 hospitalizados y pueden estar asociadas con una mayor mortalidad. (Zhou F y cols. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; 395:1054-1062.) (Guo T y cols. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. March 27, 2020; doi:10.1001/jamacardio.2020.1017). 

Los cambios en el electrocardiograma deben ser identificados en lo posible como agudo o crónicos. En pacientes asintomáticos (ambulatorios – hospitalizados) con trastornos en el ST-T con rectificación del ST y T negativas asociadas y con larga historia de HTA pueden ser secundarios a hipertrofia ventricular izquierda. Ante la presentación clínica dudosa o cambios evolutivos de parámetros hemodinámicos será necesario solicitar biomarcadores de isquemia o lesión miocárdica; aunque una troponina anormal no debe considerarse evidencia de IAM sin el resto de estudios citados. Esto debe considerase dado el solapamiento sintomático entre COVID19 y síndromes coronarios derivando posiblemente en un infradiagnostico.

Frente al deterioro clínico / respiratorio / cardíaco-hemodinámico +  cambios ECG + hsTnT / I (marcado aumento correlaciona con mortalidad) + BNP; si se espera algún cambio evolutivo favorable del paciente el ecocardiograma Doppler portátil puede ser apropiado para aportar información en modo focalizado -POCUS- sobre la función VI diámetros y volúmenes (VD-VI) para evaluar severidad de lesión miocárdica o agravamiento de un cuadro de insuficiencia cardiaca. Con observancia en reducir el factor tiempo (tiempo es musculo) y que la ecografía es un pilar en imágenes es necesario recordar el ecocardiograma transtorácico presenta dificultad en obtener imágenes adecuadas en caso de pacientes con obesidad, extrema delgadez, EPOC, anomalías torácicas congénita.

Con menor incidencia es posible detectar deterioro súbito de parámetros hemodinámicos: Hipotensión arterial, signos de falla ventricular derecha, trastornos electrocardiográficos, hipoxemia severa, trastornos del sensorio. Aunque con algunas observaciones metodológicas, un grupo de investigadores de Israel comunicó que en el grupo de pacientes con signos de deterioro hemodinámico (6%) el hallazgo de dilatación con o sin disfunción ventricular derecha con deterioro de la Fey der. con mayor frecuencia que la Fey izq. El compromiso derecho podría ser secundario a un aumento en el tiempo de aceleración del flujo pulmonar y consecuentemente de la resistencia vascular pulmonar, probablemente asociado a microtrombosis pulmonar -RITAC. (Szekely y cols.https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047971)

Es posible la presentación de pacientes adultos con anomalías cardíacas congénitas. Las indicaciones de ecocardiograma Doppler en CC de adultos requiere un interrogatorio preciso ya que es muy amplia la heterogenidad de anormalidades que pueden presentarse con o sin correcciones. Las CC de pacientes adultos y estables serán reprogramadas. Requieren especial atención pacientes con cardiopatías cianóticas complejas, corazón univentricular, valvulopatías severas o hipertensión pulmonar Tipo I-II, arritmias o insuficiencia cardiaca con dilatación / disfunción ventricular derecha severa independientemente del defecto cardiaco congénito. Otras como tetralogía de Fallot o transposición de grandes arterias operados y hemodinámicamente estables presentan bajo riesgo. (Adult congenital heart disease and COVID-19)

 En pacientes que desarrollan descompensación hemodinámica las arritmias pueden estar presentes en un 30% (TV inestable; casos severos). Se manifiestan como taqui o bradiarritmias, fibrilacion auricular, trastornos de conducción AV, secundarios a compromiso inflamatorio con características histopatológicas atípicas. La presencia de dolor precordial, cambios en ST-T, prolongación del QT, y arritmias ventriculares puede sugerir miocarditis (baja prevalencia).

Posición de ASE Sobre Protección de los Pacientes y Prestadores de Servicios de Ecocardiografía durante el Brote de Coronavirus del 2019. https://www.sac.org.ar/consejos-cientificos/recomendaciones-rcp-covid-19/

Indicaciones de ecocardiografía en COVID19

La pandemia por COVID19 desencadena sostenidamente un gran desafío al sistema de salud pública y privada a nivel mundial. La enfermedad desarrolla un amplio espectro en el que la mayoría de los pacientes tienen presentación clínica desde cuadros leves autolimitados hasta aquellos casos de infección con neumonía/fallo respiratorio severo, compromiso sistémico multiorgánico progresivo grave y muerte. 

Acorde a la dinámica evolución de esta crisis sanitaria las sociedades científicas y organizaciones internacionales desarrollan documentos de posición en los Laboratorios de Ecocardiografía Doppler con medidas de atención, estudios/tratamiento y circuitos de atención segura en pacientes asintomáticos (no sospechosos), sospechosos y COVID19 confirmados. También reconocen que es difícil establecer balance óptimo entre el mejor cuidado para el paciente y la protección del personal de la salud.

El nuevo protocolo de flujo de atención es fundamental para el paciente ambulatorio asintomático ya que se procederá con el estudio ecocardiográfico necesario (apropiado). El estudio se realiza en el hospital solo cuando es citado y llamado, respetando el distanciamiento, protección con barbijo, alcohol gel y los intervalos de tiempo de espera entre cada estudio desde el laboratorio de Ecocardiografía Doppler. 

El documento de posición revisa continuamente las indicaciones para realizar un ecocardiograma Doppler estableciendo que no es conveniente realizar ecocardiograma Doppler en forma rutinaria y sistemática a pacientes internados por COVID19 dado que son procedimientos con alto riesgo de contagio de partículas por microgotas y/o aerosolización. Se prioriza la protección del personal de salud reduciendo los tiempos de exposición de pacientes y médicos. En cambio, habría beneficio observando un cambio de conducta en el manejo y usando ecocardiógrafo portátil en el punto de cuidado (sala COVID19) cuando el cuadro clínico del paciente manifiesta alguna inestabilidad hemodinámica inexplicada súbita (criterios CHAMP), la que probablemente podría ser secundaria a causas cardiovasculares (20%):  

·         Síndrome coronario agudo (SCA) con cambios en el ECG y troponinas elevadas (evidencia de cTn elevadas con al menos un valor por encima del percentil-99 del límite superior de referencia; lesión miocárdica - HsTnT/I). Clínica, troponinas con supradesnivel del ST (incluso sin-ST) por infarto agudo de miocardio requiere ser derivado a centro con capacidad (CCG, PTCA, CABG) para considerar intervencionismo coronario de urgencia

·         Elevación de NT-pro-BNP acorde a rango de edad

·         Shock o deterioro hemodinámico súbito en paciente con antecedentes cardiovasculares

·         Arritmias supraventriculares – ventriculares de frecuencia o con bloqueo AV (miocarditis)

·         La TAC de tórax (S 97% COVID19) es de gran ayuda previo a la realización de un ecocardiograma para confirmar-descartar dudas en SCA, trombo en orejuela en fibrilación auricular con vista a cardioversión eléctrica y en caso de sospecha de por fiebre, dificultad respiratoria, Sat%O2 < 93%, endocarditis infecciosa situaciones en las que elevaciones de troponinas son comunes. Si se agrega disfunción ventricular o arritmias (miocarditis) es probable la presencia de un síndrome de Tako Tsubo con indicación de cardioresonancia.

El protocolo de capturas de imágenes cardiovasculares focalizado (FoCUS) intentará responder el interrogante clínico específico:

·         VI: Diámetros, volúmenes, SIV y signos de disfunción global/regional

·         VD: Diámetros, volúmenes, función global, cambio área fraccional, TAPSE, Gradientes IT

·         Válvulas: Grosor, solo en casos de significancia clínica

·         Pericardio: Derrame, engrosamiento

Skulstad 2020 GUIA COVID-19 pandemic and cardiac imaging: EACVI recommendations on precautions, indications, prioritization, and protection for patients and healthcare personnel. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2020) 0, 1–7: doi:10.1093/ehjci/jeaa072

Posición de ASE Sobre Protección de los Pacientes y Prestadores de Servicios de Ecocardiografía durante el Brote de Coronavirus del 2019.

Recomendaciones para la realización de estudios de imagen cardiaca durante el brote de coronavirus COVID-19. Asociación de Imagen Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología.

Recomendaciones – SISIAC pandemia COVID-19 y el impacto en el funcionamiento de laboratorios de Ecocardiografía.

Propuestas de implementación de un proceso de continuidad de atención cardiovascular:

https://www.sac.org.ar/institucional/documento-de-posicion-sac-fca-enfermedad-cardiovascular-en-tiempos-de-covid-19/

Guidance from the CCS Covid-19 rapid response  team. Canadian Cardiovascular Society, March 2020.

Guidance for wearing and removing personal protective equipment in healthcare  settings for the care of patients with suspected/confirmed COVID19. European Centre for disease prevention and control technical report. February 2020.

IMÁGENES 30 ANIVERSARIO SERVICIO DE CARDIOLOGIA

Compartimos algunas imagenes de nuestro encuentro

                                        Introducción                                           Cecilia 

    

                                                  Adolfo                                            Andres

     

                                         Julio                                                         Jorge

      

Miguel                                            Juan Jose  

      

Mensajes y agradecimientos: 👌

👍 Desde Hospital llano

👍 Servicio de Cardiologia

ANIVERSARIO - SERVICIO DE CARDIOLOGIA - LABORATORIO DE ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER

  

INVITACION A CELEBRAR EL ANIVERSARIO DEL SERVICIO DE CARDIOLOGIA

  Estimados colegas, con gran satisfacción y agrado los invito muy cordialmente a participar de un sencillo encuentro para conmemorar el 30º aniversario de nuestro Servicio de Cardiología y Laboratorio de Ecocardiografía Doppler -CardioLlano- del Hospital Regional Universitario Angela Iglesia de Llano.

  También participaran expertos sobre la salud mental que nos ayudaran con nuestros pacientes y las relaciones interprofesionales hospitalarias en tiempos de pandemia.

  Ante la desafiante crisis sanitaria mundial por la pandemia CoViD19 que estamos viviendo, esperamos contar con su valiosa participación en la reunión y recordar cuidarnos entre todos.

  Reciban un cordial saludo, atentamente.

Accede al link actualizado:

 Trayectoria Servicio de Cardiología Hospital Llano o copiar/pegar en navegador. 

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Jose Gómez

Jefe del Servicio de Cardiología

Hospital Llano

Corrientes, Argentina.

Fecha: Jueves 28 de mayo de 2020 - 20 hs.

Información: jgomez684@gmail.com 

Institucional-Hospital Llano:  http://www.hospital-llano.org/

Blog CardioLlano: http://cardiollano.blogspot.com/

Blog Cardiollano Educativo:  http://educadistacorrientes.blogspot.com/

Sala y Chat zoom: www.zoom.us

SERVICIO DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL LLANO

Inclusión de la ecografía y la ecocardiografía en la enseñanza, aprendizaje y evaluación de estudiantes de medicina.

La educación médica de grado sobre la utilidad y la aplicación del ultrasonido en alumnos de medicina presenta un interés creciente. Se trate de una evaluación ecográfica exhaustiva (EE) con ecógrafos de formato estándar o de una evaluación focalizada (ecofocalizado-FOCUS) con dispositivo ecográfico portátil, su utilización se expande rápidamente tanto en estudiantes en etapa clínica de la carrera como en el posgrado con médicos residentes generalistas en formación.

Un curriculum de ultrasonido integrado en modo vertical desde el inicio de la carrera de medicina debería incluir objetivos principales de aprendizaje para el desarrollo de habilidades claramente identificadas que el estudiante debe desarrollar que servirá como un recurso basado en imágenes que complementará su razonamiento clínico. Los componentes curriculares actualizados a incorporar en el cursado para un proceso innovador de la enseñanza y el aprendizaje de ecocardiografía Doppler focalizado en estudiantes, podrían ser:

Ciclo básico y preclínico: Terminología del ultrasonido, Funciones, Artefactos y limitaciones del ultrasonido, Tipos de transductores. Fundamentos básicos del ultrasonido en modo “m”, bidimensional 2D y 3D y Doppler. En Ecocardiografía (ecofocalizado): Identificación de vistas -4, 3, 2 cámaras apicales, ejes cortos aórtico, mitral y papilar y subcostales-; anatomía y función de válvulas, motilidad ventricular y grandes vasos con captura de imágenes estándares optimizadas.

Ciclo clínico: Las estrategias de enseñanza aprendizaje podrían incluir módulos intensivos de corta duración (semanales) con la lectura, descripción e interpretación de imágenes estáticas y dinámicas mediante clase invertida, talleres interactivos con practica individual y grupal con video-ecocasos; inicialmente con simulador de ecotranstorácico y transesofágico; luego individualmente con pacientes reales y posterior revisión grupal de imágenes; las estrategias de evaluación formativa y sumativa podrían ser con video retroalimentación de casos (presencial y online) y por ultimo ecofocalizado con pacientes reales. (Dinh V et al. Medical Student Core Clinical Ultrasound Milestones A Consensus Among Directors in the United States. J Ultrasound Med; Kobal et al. The feasibility and efficacy of implementing a focused cardiac ultrasound course into a medical school curriculum. BMC Medical Education).

Si bien existen antecedentes que demuestran que los estudiantes utilizando ecógrafos portátiles mejoran sus habilidades diagnósticas “asistida” (por ecofocalizado) para reconocer cardiopatías básicas frente a la auscultación cardíaca solamente, algunos de los principales obstáculos en el desarrollo de estas habilidades es la costo-eficacia, la ausencia de docentes entrenados en esta área específica (cantidad de instructores calificados - tiempo de entrenamiento -  identificación de cardiopatías) y de guías para alcanzar la competencia básica para su aplicación clínica práctica en la carrera de medicina. (Wilson SP. Implementation of a 4-year point-of-care ultrasound curriculum in a liaison committee on medical education-accredited US medical school. J Ultrasound Med 2017; 36(2):321–325. Hoppmann y cols. The evolution of an integrated ultrasound curriculum (iUSC) for medical students: 9‑year experience. Crit Ultrasound J)

Como una mejora en éste sentido, recientemente se presentó un estudio prospectivo en el que se demostró que docentes de medicina general (comparados contra cardiólogos y ecocardiografistas de nivel 1) pueden realizar y mantener las habilidades de obtención y optimización de imágenes cardiacas focalizadas por al menos 6 meses de duración luego de realizar talleres intensivos de 6 meses de duración con modulo cortos. El resultado educacional evaluó el rendimiento de un protocolo de adquisición de ecofocalizado con todas las vistas recomendadas, que resultó comparable a la de ecocardiografistas y que fue medido con un instrumento de calificación validado. (Smith et al. Crit Ultrasound J)

En un contexto más específico, es frecuente la consulta en emergencias o en laboratorios de ecocardiografía Doppler, de aquellos pacientes que presentan disnea, dolor torácico, hipertensión o hipotensión arterial. En todos los pacientes es fundamental el interrogatorio, el exámen físico y un razonamiento clínico eficaz que oriente las causas posibles ya que constituye una competencia básica de grado. Pero, para el estudiante que realiza la historia clínica e intenta interpretar la semiología del caso es probable que algunos signos y síntomas se presenten solapados como en el caso de pacientes ancianos o muy inestables. Esto podría conducir a errores en la interpretación médica. En este desarrollo, se arriba a un punto de reflexión crítica en el que se cuestiona la precisión de la información semiológica recogida, la eficiencia de su interpretación y la formulación de un diagnóstico. Está claro que una semiología insuficiente o no realizada (cada vez mas frecuente) también conduce a errores de interpretación o de diagnóstico que para ser corregidos pueden demorarse desde horas hasta cinco días, esto implica una tarea de enseñanza aprendizaje con los estudiantes al lado de la cama de los pacientes que corresponde a los docentes instructores de clínica. La lista de fallas descriptas es larga pero incluyen la detección de anormalidades de la piel, del pulso y soplos en insuficiencia cardiaca. (Verghese A y cols. Inadequacies of Physical Examination. Am J Med. 2015)   

Así, para una mejor orientación la ecocardiografía Doppler transtóracico con técnica FOCUS puede ser incluida en la curricula y enseñada a estudiantes en etapa clínica (3ro – 5to año) con el objetivo de aprender a distinguir los signos y síntomas que frecuentemente pueden ser confundidos o recolectados deficientemente. Entonces frente a la incertidumbre que surge por habilidades no desarrolladas por el estudiante y la imprecisión descripta de algunos signos y síntomas clínicos, se encuentran las imágenes cardiovasculares no invasivas –ecofocalizado- que podrían ayudar a discernir hallazgos para el diagnóstico principal y diferencial; siempre bajo la atenta observación directa de un instructor calificado. Por ejemplo, aunque existen criterios mayores y menores de insuficiencia cardiaca, la presencia de las alteraciones del pulso en su variante filiforme o débil presenta un bajo valor clínico por su baja sensibilidad y especificidad. De este modo, ante un paciente con sospecha de enfermedad cardiovascular se pueden presentar imprecisiones al momento de explicar al estudiante un posible cuadro clínico de insuficiencia cardiaca y una habilidad para evaluación focalizada con imágenes ecocardiográficas le permitirá mejorar su interpretación y aumentar su valor diagnostico al evaluar diámetros, estado de volúmenes y fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Del igual manera se podrían enseñar características anatómicas y funcionales de la disfunción ventricular con imágenes ecocardiográficas cuando aparecen otros signos de baja sensibilidad y especificidad como los pulsos bisferiesns, dicroto, alternante, o un cuarto ruido cardíaco. (Elder A, Alan Japp, Abraham Verghese. (How valuable is physical examination of the cardiovascular system? BMJ) 

Creer que un diagnóstico clínico surgirá exclusivamente de un estudio complementario puede inducir a error. No se trata de abandonar el estetoscopio como instrumento de enseñanza y aprendizaje de la semiología básica, sino de complementar el exámen físico con el ecocardiograma focalizado al lado de la cama del paciente. Esto va acompañado de la creciente miniaturización, costo/disponibilidad y amplia conectividad de los equipos de ecografías.

José Gómez

Interpretación mejorada en la obtención de parámetros en la estenosis valvular aórtica.

El ecocardiograma Doppler transtóracico desempeña un rol muy importante en la evaluación de la estenosis valvular aórtica (EAo) que junto a la clínica (semiología, comorbilidades) permite un enfoque integrado para determinar la gravedad y el manejo clínico.

Recientes recomendaciones actualizaron la graduación del tipo y severidad de estenosis aórtica por ecocardiografía haciendo énfasis en consideraciones técnicas para una evaluación valvular aórtica (VAo) menos incierta, por ejemplo: el error en la medición de la Vmáx. del jet aórtico, sus gradientes, la envoltura de la señal integral velocidad tiempo y el área valvular. También es importante indexar el volumen sistólico VI (VSi) para distinguir pacientes con bajo gradiente y área VAo reducida. Además, debemos considerar la variabilidad de cada nivel: de la envoltura del trazado, de latido a latido, de la posición del paciente, del lector y del operador.

El ecocardiograma de estrés con ejercicio es una prueba útil en pacientes valvulares para valorar la capacidad funcional, reserva contráctil y hemodinamia en pacientes con EAo asintomática, pero está contraindicada en 

EAo severa (con elevados gradientes) sintomática.

Un aspecto interesante es el desafiante grupo de pacientes asintomáticos que presentan bajo gradiente y bajo flujo (Vmáx. < 4m/seg.; GM < 40 mmHg.; VSi < 35ml/m2) en los que los hallazgos son incomparables por lo que deberá decidirse un estudio de ecoestrés con ejercicio a baja carga o con dobutamina a bajas dosis para definir la presencia de una estenosis valvular real o no (pequeño incremento del área aórtica y gradiente) según hallazgos de la fracción de eyección en esfuerzo. Cuáles son los parámetros mas apropiados a medir según recomendaciones de las guías y las recomendaciones clínicas sigue siendo tema de revisión.

Un esquema practico para su valoración fue el empleado por el grupo Belga en el que se describen los pasos a tener en cuenta al obtener parámetros de evaluación en EAo nativa. Si la condición clínica del paciente (sin HTA severa, no claudicación intermitente, sin taquiarritmias, ventana acústica factible) lo permite podría realizarse un ecoestrés de ejercicio durante el cual deben medirse los siguientes parámetros según la etapa del esfuerzo desarrollado:

·  Etapa 1 con bicicleta reclinada (25 W, 2min): 1- Presión sanguínea y clínica del paciente; 2- Gradientes trans-tricuspídeos; 3-Gradientes medios y volumen sistólico VI indexado por superficie corporal; 4- Función VI en 4, 3 y 2 cámaras.

·  Etapa 2 (50W, 2min): Adiciona a la anterior la medición del cociente E/e´ (salvo fusión EA); presión sistólica pulmonar y nuevas anormalidades de la motilidad ventricular.

José Gómez

Claves para evitar artefactos en ecocardiografía clínica

En medicina realizamos comparaciones para arribar al diagnóstico médico aplicando principalmente el razonamiento clínico que contiene varias etapas sucesivas de agregación de hallazgos, selección de un eje, listado y recorte de causas, selección y validación del diagnóstico. Así, la semiología y la imagenología más probables son indispensables para distinguir (con patrones reconocidos o no; automático o reflexivo critico) el cuadro clínico más frecuente en un ambiente clínico. No obstante un estudio ecocardiográfico debe cumplir con ciertos requisitos para lograr validez y confiabilidad de sus resultados.

Un estudio de imágenes apropiado es aquel en el que la información incremental esperada, en combinación con el juicio clínico, supera las consecuencias negativas esperadas por un margen suficientemente amplio para una indicación específica de que el procedimiento se considera generalmente de cuidado aceptable y un  enfoque razonable para la indicación (Douglas P y cols. Appropriate Use Criteria for Echocardiography. JAAC. 2011).

Por otra parte, existe una permanente innovación en los diseños de los transductores ecocardiográficos. Comenzando por la miniaturización con matriz transesofágica, con imágenes planares ilimitadas, de alta frecuencia y elevada calidad. El material del cristal piezoeléctrico transtóracico 2D va desde el diseño convencional, al cristal de onda pura que brinda excelente calidad de imagen y penetración, con menor consumo energético y menos artefactos hasta los matriciales 3D (xStream en tiempo real 1 a 4 latidos, Zoom, Full volumen color).

La innovación sigue siendo conducida por las necesidades clínicas, llegando hoy a las imágenes multimodales. Con todo, se vuelve primordial lo básico, una correcta interpretación de imágenes ecocardiográficas verdaderas implica que las estructuras observadas deben presentar bordes bien definidos, las estructuras no pueden pasar a través paredes vasculares o cardíacas, deben ser vistas desde múltiples ángulos.

En el caso de artefactos estos deben ser explicados con una lógica basada en principios físicos. Las claves que orientan hacia un artefacto incluyen una morfología linear, sin bordes demarcados, movimiento en paralelo o en espejo de la estructura verdadera, sin una clara adherencia a estructuras verdaderas, no se reproduce en otras vistas, el flujo color no se ve afectado por el artefacto. Resulta muy interesante la visión general actualizada sobre hechos y artefactos ene ecocardiografía realizada por Bertrand y cols. (Bertand Ph. Fact or Artifact. J Am Soc Echocardiogr 2016; 29: 381-91)

Sumado a esto, otro aspecto importante de la calidad de la imagen es el cumplimiento de los controles de los parámetros técnicos del equipo de ecografía y las regulaciones legales para su aplicación. Estándares internacionales y recomendaciones en imágenes obtenidas por equipos de ultrasonido fueron introducidos solo en la última década por organizaciones como IEC, FDA, MDD y la WFUMB. Los métodos usados para evaluación de la calidad se basan en tres criterios: Aceptación (el equipo cumple con el estándar requerido y nivel esperado), Basal (mediciones de rutina repetidas varias veces para obtener un promedio), Rutina (determina si el equipo continua ejecutando el mismo estándar). 

Las pruebas pueden ser simples: No requieren de habilidades especiales en mantenimiento y evalúan parámetros como daños mecánicos del equipo (inicio, arranque); Defectos en transductores (tamaño del área activa del transductor: “Test de la moneda” para medir función del transductor, ancho de apertura y profundidad de focalización dinámica), Función y sensibilidad (ruido, cociente señal/ruido), Ancho de apertura (caliper/escala). 

Se completa la evaluación de calidad técnica del equipo con pruebas sofisticadas basadas en objetos llamados phantoms (resolución espacial, contraste, profundidad de penetración, elevación de la posición de área focal, mediciones de distancia y de exactitud). (Koollmann C.  Technical Quality Evaluation of diagnostic ultrasound systems - a comprehensive overview of regulations and developments. EFSUMB – European Course Book 2011)

El médico cardiólogo ecocardiografista debe integrar la ecocardiografía con la historia clínica, el examen clínico, el electrocardiograma (en reposo y ejercicio) en la evaluación inicial del paciente; Interactuar con personal técnico paramédico; Reconocer las fortalezas y debilidades de la ecocardiografía clínica y en relación con otras modalidades de imagen, así como derivar a otras modalidades de imagen cuando se justifique.

Han pasado 55 años desde el inicio de la ecocardiografía y los rápidos avances tecnológicos son muy importantes, pero debemos considerar siempre la variabilidad de resultados que genera la relación de dependencia entre el operador y el equipo de ecocardiografía. Es necesario interpretar los datos en el contexto clínico del paciente, prestar atención minuciosa a los hechos o artefactos en nuestra práctica y realizar un mantenimiento adecuado del equipo de ultrasonido. 

José Gómez

El volumen auricular izquierdo en un modelo de score ecocardiográfico para predecir mortalidad en insuficiencia cardíaca.

Las nuevas recomendaciones desarrolladas por la Asociación Americana y Europea de Ecocardiografía (ASE / EACVI) incluyen la medición de volúmenes auriculares corregidos por la superficie corporal, tanto de la aurícula izquierda (VAI) como la derecha (VAD). Se consideran valores normales en adultos para la AI utilizando la técnica de preferencia biplanar 4 y 2 cámaras con sumatoria de discos = 34 ml/m2 (IVAI) y para la AD con la técnica apical 4 cámaras con sumatoria de discos = 25 ml/m2 +-7 en hombres (IVAD); 21 ml/l +- 6ml en mujeres. (Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging, JASE Jannuary 2015)

La función de bomba activa y de conducto tiene relación inversa y está aumentada en estadios tempranos de disfunción diastólica ventricular y empeora en estadio avanzados (Restrictivo).

Diferentes variables ecocardiográficas han sido descritas para la evaluación diagnostica y de pronóstico en la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Es importante informar el funcionamiento de la aurícula izquierda comenzando por el volumen auricular izquierdo que actúa como un sensor del estado del ventrículo izquierdo. El Strain global y el strain rate auricular complementan la información dinámica auricular.

En presencia de ritmo sinusal el índice de volumen auricular izquierdo (IVAI) mayor de 40 ml/m2 predice mortalidad luego de infarto agudo de miocardio, incluso la evolución a ICC. Se combinaron muchas variables clínicas y una sola ecocardiográfica como la fracción de eyección ventricular izquierda las que fueron utilizadas en los diferentes score para predecir evolución en pacientes con ICC. El interés por analizar cual / cuáles de las variables ecocardiográficas Doppler tenían mayor poder predictivo para proponer un score eco para evaluar mortalidad en IC sistólica, se convirtió en un interesante trabajo realizado por Carluccio y cols.

Se trató de un estudio prospectivo de 747 pacientes con IC crónica durante 34 meses demostraron que la combinación de 5 variables (de 14 candidatas) por ecocardiografía Doppler transtorácico predecían mortalidad independiente para IC crónica sistólica (48% isquémicas). El análisis uni y multivariado (Cox) de predictores como el IVAI (HR (IC 95%)= 1.38, 1.20-1.59 ); Volumen de fin de sístole (HR= 1.29, 1.13-1.47); Tiempo de desaceleración (HR = 1.26, 1.05-1.52); Presión arterial sistólica pulmonar (HR = 1.26, 1.07-1.46); Excursión sistólica pico del anillo tricuspídeo (HR = 1.18, 102-1.38); han permitido detectar una tasa de mortalidad creciente de 2.7% al 36.9% a medida que se adicionaban estos predictores en ese orden. Esto mejoró la predicción que otorgaban los predictores clínicos clásicos para IC con un HR = 2.52 (ajustado por edad, CF, FC, BNP, ausencia de medicación) particularmente con una clase funcional de IC >II que se mantenía con un valor alto. (The ‘Echo Heart Failure Score’: an echocardiographic risk prediction score of mortality in systolic heart Failure. Carluccio E et al.)

Es un score ecocardiográfico de predicción de ICC que resulta factible y práctico en el laboratorio de ecocardiografía Doppler. No se incluyeron pacientes con IC por causa reversible o en readmisión por empeoramiento de IC en el último mes y al score IC lo comparan solamente contra mortalidad total, desechando su valor, por ejemplo en muerte súbita. Al tratarse de pacientes con IC crónica hubiera sido interesante correlacionar con el VAD. La fracción de eyección fue un criterio de selección (menor 45%) pero no fue incluído en el score analizado. Aunque las nuevas guías de informe ecocardiográfico 2015 no incluyen mediciones con nuevas técnicas como el Strain/2D auricular, en éste trabajo se excluyeron estas mediciones por lo que no se tiene una medida de comparación de resultados.

José Gómez

Utilidad pronóstico del Índice de Volumen Auricular Izquierdo en el seguimiento clínico de la Fibrilación Auricular Aislada.

La fibrilación auricular es la arritmia cardíaca más frecuente en la población general presentando una prevalencia menor al 1% en la población mundial y aumenta con la edad a > 8% por encima de los 80 años. Hasta un 30 % de éstos pacientes no presentan alteraciones clínicas y/o ecocardiográficas cardiovasculares-pulmonares estructurales. Éste subgrupo se denomina Fibrilación Auricular Aislada (FAuA) y se presenta frecuentemente en individuos sanos, menores de 60 años o mayores de 60 sin enfermedad cardiovascular estructural o extracardíaca subyacente. La FAuA presenta una prevalencia aproximada del 1,6 al 30 %

Seleccionar la modalidad de estudio con imágenes no invasivas que reporte la mayor exactitud y el mejor cociente de posibilidad de que nos encontramos verdaderamente ante una aurícula izquierda aumentada de tamaño, siempre exige que sea práctico y disponible principalmente no solo para el diagnóstico sino también para el seguimiento clínico del paciente. Cualquiera sea la modalidad de estudio con imágenes siempre se requiere un conocimiento detallado de la anatomía auricular y sus posibles variaciones anatómicas (orejuelas, cámara y componentes venosos).

El ecocardiograma Doppler transtorácico bidimensional y 3D (transtorácico y transesofágico; Guía ASE-EAE; 2012) cumplen un rol fundamental ya que permite identificar y delinear claramente el borde endocárdico para el cálculo del Volumen Auricular Izquierdo (luego corregido por la superficie corporal, IVAI). El ecocardiograma transesofágico es útil en los casos de ventana acústica transtorácica insuficiente y permite la evaluación anatómica del septum interauricular, de la fosa oval y sus relaciones con estructuras adyacentes. Para el cálculo volumétrico del IVAI se puede utilizar el modelo del elipsoide o el método de Simpson. (Guía ASE-EAE; 2005)

La evaluación de la estructura, función y del tamaño/volumen de la aurícula izquierda nos permite comprender mejor sus funciones de conducto de flujo desde venas pulmonares a la diástole ventricular temprana y diastasis; de bomba contráctil de refuerzo activa aportando 15-30% en el llenado ventricular  tardío; y de reservorio durante la sístole ventricular y fase de relajación isovolúmica.

Mediante ecocardiografía Doppler se pueden realizar múltiples cálculos pero los más utilizados son: el volumen auricular izquierdo máximo (VAIMax., o volumen de fin de sístole AI); volumen auricular izquierdo mínimo (VAIMin., o volumen de fín de diástole AI) y pre-contracción auricular. Con éstas mediciones se pueden medir las distintas funciones de la aurícula izquierda.

Existe abundante evidencia de que el aumento del IVAI >32 ml/m2 y la disminución de la función auricular izquierda calculada con la Fracción de vaciado total = VAI max. – VAI min. / VAI max., son predictores de fibrilación auricular y disfunción diastólica (S=67%; E=100%) en pacientes con cardiopatía estructural, generalmente añosos y con un corto seguimiento temporal. Aunque no hay un valor determinado para el seguimiento de pacientes con FAuA, algunos autores reportan un valor de hasta 32 ml/m2, pero “se considera normal” un rango entre 22 y 32 ml/m2 utilizando la fórmula de Simpson y Biplanar área longitud. Así, el IVAI refleja el aumento acumulativo de las presiones de llenado ventricular a través del tiempo con valores aún no definidos para la población de individuos con FAuA. (Leung D. prognosis implications of LAVI)

El IVAI por ecocardiograma bidimensional es menor que el obtenido por ecocardiografía 3D (r=0.84, 18% de subestimación) y a su vez éste correlaciona bien con RNM (con mayor exactitud del VAI verdadero, modalidad gold stándard)) y con tomografía computada volumétrica (r=0.95, 8& subestimación). Aunque el cálculo del IVAI por ecocardiografía es operador dependiente lleva muchos años de experiencia para el cálculo de volúmenes fásicos de la aurícula y de otros parámetros Doppler útiles como las velocidades de vaciamiento de la orejuela, la fracción de eyección auricular izquierda y la disfunción diástolica VI con relación E/e´aumentada. Un aumento del IVAI refleja severidad  y duración de la disfunción diastólica VI y se asocia con ecocontraste espontáneo y disfunción de la orejuela izquierda

Las ventajas del IVAI calculado por ecocardiograma 2D o 3D se basan en la disponibilidad de imágenes en tiempo real, el bajo costo y la obtención de imágenes fásicas de volúmenes de la aurícula izquierda; sin irradiación iónica lo que es muy importante para los casos de seguimiento de la fibrilación auricular (con o sin ablación por catéter)

El Doppler tisular y color (velocidades de diferentes segmentos auriculares) también puede ser útil en la evaluación del remodelado de la función de Ai a través del cociente E/e´ que detecta cambios en función diastólica del VI; aunque limitada por la dependencia del ángulo, movimientos de traslación  y tetering y por  condiciones de carga y gradientes. También es creciente la evidencia con Strain rate y el speckle tracking que parecen tener ventajas sobre el Doppler tisular en la evaluación y detección precoz de alteraciones de la función y mecánica AI como el riesgo trombo-embólico y recurrencia de fibrilación.

Pero todas éstas modalidades tienen sus limitaciones, por ejemplo: son dependientes del ángulo utilizado por el operador, resolución temporo-espacial; tiempo de muestreo prolongado, de la velocidad óptima de frame (>70), metodológica de validación, ausencia de software para análisis específico para AI (se utiliza un software de diseño ventricular), movimiento traslacional de las fases del ciclo respiratorio y cardíaco. (Maddukuri P. What Is the Best Approach for the Assessment of Left Atrial Size?) . Por otra parte y debido a la gran variación en la anatomía de las venas pulmonares en su desembocadura en la aurícula (“antra auricular”) son necesarias imágenes de tomografía computada y cardioresonancia las que luego se integran con un sistema de mapeo 3D (Cartomerge) para su evaluación ante la posibilidad de una ablación por radiofrecuencia

Es extensa la bibliografía sobre los mecanismos fisiopatológicos incompletamente entendidos de la FAu entre los que se destacan el remodelado eléctrico y anatómico con carácter evolutivo progresivo en pacientes con cardiopatía estructural definida. La evaluación clínica inicial de un paciente con FAu aguda nos lleva a considerar inmediatamente factores de riesgo tradicionales, cardiopatía subyacente y el riesgo de stroke con disfunción endotelial y de factores de coagulación y desatendemos otros posibles escenarios también agudos y aislados con condiciones especiales subyacentes. Tal es el caso de la FAuA en la que se proponen diferentes mecanismos: vagotonismo aumentado mediado por receptores muscarínicos (disminución del periodo refractario), rol de la inflamación crónica en contexto de enfermedades inflamatorias sistémicas (PCRu aumentada); stress oxidativo y emocional incrementado. (Ahlehoff O y cols. Psoriasis and risk of atrial fibrillation and ischaemic stroke: a Danish Nationwide Cohort Study. Eur Heart J. 2012; 33:2054-2064.); asociaciones a polimorfismos de interleuquinas (IL1); focos de miocarditis (Frustaci A. Histopatological subtrate; Chung M. Inflammatory mechanism)

Dada su particular forma de presentación, las guías y recomendaciones sobre FAu no hacen mención especial alguna acerca de la mejor metodología con imágenes para diagnóstico de seguimiento del IVAI en casos particulares de FAuA. También es creciente la aparición de nuevas hipótesis y nuevas evidencias de mecanismos fisiopatológicos diferentes para FAuA (…y posiblemente diferentes hallazgos de tamaño, volumen AI y progresión), por lo que los métodos con imágenes para evaluar la AI son los mismos que para la población general de pacientes con FAu. Un aspecto importante es la relación costo/beneficio y la disponibilidad del método en el lugar de atención hospitalaria. Uno podría elegir entre: Ecocardiograma transtorácico 2D, 3D, Transesofágico, Doppler tisular, Strain, Strain rate, 2D Speckle Tracking, RNM, TAC volumétrica multidetector.

En un contexto clínico de seguimiento del paciente con FAuA el ecocardiograma transtorácico 2d y 3d cumple un rol importante encontrándose entre los métodos con imágenes no invasivo con mejor relación costo-beneficio disponible ampliamente.

Con el método modificado de Simpson en 4 y 2 cámaras apical con la suma individual de todos los discos en serie (π /4 (h) (D1) (D2)); el método biplanar de áreas (en 4 y 2 cámaras apical: 0.85xA4cxA2c/L) y con el método del elipsoide-prolata (4π/3 (L/2) (D1/2) (D2/2; con mayor subestimación del VAI) son los más utilizados pero subestiman el IVAI máximo y mínimo al comparar con eco 3d y RNM. Con ecocardiograma 3D el IVAI es comparable a la RNM permitiendo actualmente una evaluación volumétrica en tiempo real (incluyendo imágenes de la orejuela) e independiente de asunciones geométricas. (Mor-Avi, Lang: Eco 3d en tiempo real). Actualmente el cálculo del IVAI por Eco 3d se encuentra validado al presentar muy buena correlación con la tomografía computada volumétrica con sólo un 8% de subestimación y con la ventaja de la gran resolución espacial que supera a la cardioresonancia. (Miyasaka Y. IVAI por Eco 3d y ATC volumétrica)

Osranek siguió una cohorte de casi 50 pacientes con FAuA seguidos a través de 27 años comparó resultados observando que pacientes con un IVAI normal < 32 ml/m2 presentaban un curso clínico benigno versus >32 ml/m2 (Osranek M. FAuA seguimiento de casi tres décadas). Esta experiencia más los recientes hallazgos anátomo-funcionales contribuyen para que el cálculo del IVAI sea realizado en forma rutinaria en los laboratorios de ecocardiografía por ecocardiografía 2D o 3D, sin pérdida de que se puedan analizar y detectar otras disfunciones auriculares subclínicas en forma precoz que pueden llevar al remodelado estructural y eléctrico de la FAuA (Strain, Strain rate). 

José Gómez

Esclareciendo la “caja negra” de estudios con imágenes falsos positivos en mujeres sintomáticas

Observaciones generales:

• En pacientes con angina de pecho puede observarse hasta 30% de coronariografías normales o con lesiones mínimas
• El mito de Falso positivo en pruebas de estrés, ahora se consideran resultados anormales y están en riesgo elevado para CI. Este escenario implican al síndrome X coronario y la disfunción microvascular.
• En pacientes con síndrome X coronario se ha propuesto que los cambios electrocardiográficos del ST-T están vinculados a la elevación de gradientes interventriculares durante el ecostrés con ejercicio
• La morbi-mortalidad de pacientes con placas vulnerables no obstructivas es similar a la de los pacientes con placas obstructivas ≥ 70%. Deben ser considerados como cualquier resultado verdadero positivo. 

La sensibilidad, especificidad y el poder pronóstico de un estudio de ecoestrés debe ser considerada por ser de bajo costo, sin radiación y disponibilidad. En pacientes seleccionados es una herramienta que permite evaluar reserva de flujo coronario (RFC) y perfusión miocárdica con contraste, identifica el significado funcional de lesiones obstructivas y orienta hacia el próximo mejor estudio con mayor resolución (resonancia, tomografía, flujo fraccional invasivo y microvascular).

Existe buena evidencia de la capacidad pronóstico que aportan las pruebas de esfuerzo sin y con imágenes en mujeres con coronariografía no obstructiva. Sin embargo persiste un importante retraso en obtener evidencia de efectividad comparativa que guíe la mejor prueba a elegir considerando aspectos como la costo eficacia, la radiación y sesgos metodológicos. En mujeres con discapacidad para realizar ejercicio físico o con anormalidades en el electrocardiograma basal, con síntomas de anginosos no atribuible a otras causas, con isquemia demostrable y  coronariografía normal o lesiones mínimas menores al 50% y con probabilidad pre-test intermedia a alta el ecocardiograma de estrés farmacológico tiene indicación aunque con una sensibilidad intermedia a baja para detectar disfunción microvascular. (Mieres J y cols. Role of Noninvasive Testing in the Clinical Evaluation of Women With Suspected Ischemic Heart Disease: A Consensus Statement From the American Heart Association. Circulation. 2014;130:350-379) 

Se considera que un estudio de ecoestrés es falso positivo cuando existen anormalidades de motilidad de pared en presencia de lesiones ateroescleróticas no significativas en la cinecoronariografía. Las anormalidades de flujo coronario, la perfusión miocárdica alterada resultan de lesiones ateroescleróticas, aunque menores del 50%, no diagnosticadas. Estas lesiones asociadas a distintos factores pueden desencadenar una compleja interrelación con disfunción microvascular, disfunción endotelial y vasomotora, enfermedad de pequeños vasos.

La circulación del árbol coronario representa una estructura fractal. El compartimiento de la microcirculación coronaria (“caja negra”) presenta desafíos anatómicos, funcionales y clínicos. En pacientes con síndrome X coronario la cascada isquémica reversa lleva desde la hipoperfusión miocárdica al angor en ausencia de enfermedad coronaria epicardica obstructiva. Esta cascada transcurre en las prearteriolas que controlan la distribución de flujo y en las arteriolas con control de flujo metabólico; todo esto constituye un escenario anatómico en la que la coronariografía invasiva convencional no tiene resolución. Hay una variedad de mecanismos patogénicos que gatillan disfunción microvascular (DMC) la que debe ser evaluada principalmente de un modo invasivo funcional. (Herrman J, Kaski J, Lerman A. Coronary microvascular dysfunction in the clinical setting: from mystery to reality. European Heart Journal (2012) 33, 2771–2781)

RFC por eco-transtorácico con adenosina y ecocardiografía con contraste podría aportar información sobre la DMC.

La detección de placas vulnerables (rica en lípidos) sin obstrucción significativa es un desafío diagnóstico. Decidir estudiar a éstos pacientes con el método correcto implica considerar la relación costo-eficacia de varios recursos diagnósticos: Ecocardiografía de estrés (farmacológico/ejercicio) y eco-contraste miocárdico (Flujo sanguíneo sobre masa miocárdica); Reserva de Flujo por Eco-Doppler-Coronario transtorácico o Eco-Doppler intravascular y Reserva de Flujo Fraccional por angiografía invasiva; SPECT con perfusión; Gammagrafía con estrés; Índice de reserva de perfusión miocárdica con Resonancia cardíaca. En los pacientes con angor y pruebas de estrés positivas, con la modalidad invasiva se pueden medir la reserva de flujo fraccional (RFF), reserva de flujo coronario, el índice de resistencia microcirculatoria (IRM), la carga de lesiones ateroescleróticas con ultrasonido intracoronario (no visibles por coronariografía), vaso-reactividad con acetilcolina, y adenosina. La disfunción microvascular puede ser definida con un IRM > 25, siendo específica de la microvasculatura, cuantitativa y puede guiar conducta en pacientes con angor y coronarias normales.

Las imágenes híbridas no invasivas combinando PET / angioTC Multicorte de baja radiación probablemente sean las óptimas para detectar disminución absoluta de perfusión microcirculatoria en ausencia de enfermedad coronaria epicárdica. Se contraponen factores como la carga de radiación, costo, disponibilidad, análisis de imágenes no estandarizadas, alta carga logística y de trabajo.

Algunos aspectos problemáticos en la toma de decisión aparecen cuando se presentan sesgos de referencia pre y postest (clínicos y angiográficos); cuál es el punto de corte 50% o 70% de las lesiones no obstructivas; la carga de placa ateroesclerótica.

José Gómez.

Relación fuerza frecuencia: una variable para detectar al "lobo vestido de oveja"

La guía de uso de criterios apropiados para ecocardiografía considera (página 1153, figura 4) que la ecocardiografía con estrés farmacológico, ejercicio; (ecoestrés) tiene indicación “incierta” cuando revisa la categoría de indicaciones de pacientes con riesgo de enfermedad arterial coronaria de grado intermedio o alto (6 a ≥ 20%), asintomáticos o con síntomas nuevos y con imágenes de estrés previas; por ejemplo ecoestrés negativo por score de motilidad ventricular izquierda convencional o coronariografía normal. 

(Douglas P, García M y cols. ACCF/ASE/AHA/ASNC/HFSA/HRS/SCAI/SCCM/SCCT/SCMR 2011. Appropriate Use Criteria for Echocardiography (AUC): A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force. J Am Coll Cardiol 2011:57:1126–66. Disponible de:  http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1144231)

También en este documento, el panel de expertos define claramente el significado de un estudio “apropiado” (pág. 1129) enfatizando que la información incremental combinada excede las consecuencias negativas. También asume que la categoría de "incierto” (pág. 1130) se debe utilizar cuando existen datos clínicos insuficientes o hay desacuerdo sustancial en cuanto a la conveniencia de la indicación del estudio.

Más adelante, en el análisis de los posibles escenarios (pág. 1156), las indicaciones de vigilancia de rutina de ecocardiogramas no debe aplicarse a las situaciones en que se ha producido un cambio en el estado o si el ecocardiograma se está considerando para guiar la toma de decisiones terapéuticas. 

En los pacientes asintomáticos o estables con anomalías anatómicas o fisiológicas residuales conocidas o sospechadas, el momento de seguimiento para considerar cambios en la terapia en los pacientes debe ser determinado por factores individuales del paciente, y no por los intervalos sugeridos para estudios de vigilancia de rutina.

Los expertos del consenso para uso de criterios apropiados hacen la salvedad que, las indicaciones de incertidumbre frecuentemente requieren un juicio médico individual y una comprensión en profundidad del paciente para determinar mejor la utilidad de una prueba para un escenario particular. Como tal, la clasificación de una indicación como incierta no debe ser visto como una limitación de la utilización de la ecocardiografía para tales pacientes.

Bombardini T, Picano E y cols., (Myocardial contractility in the stress echo lab: from pathophysiological toy to clinical tool. Cardiovascular Ultrasound 2013, 11:41; disponible de: http://www.cardiovascularultrasound.com/content/11/1/41) recientemente publicaron una revisión sistemática con meta-análisis sobre la aplicación de la relación fuerza frecuencia (Presión sistólica dividida por el índice de volumen de fín de sístole; ESPVR) calculada como la diferencia de volúmenes entre el basal y el pico del estudio de ecocardiografía de estrés.

Con la experiencia de los últimos 10 años, la medición de ésta variable permitió evaluar a pacientes con disfunción ventricular izquierda (DVI), miocardiopatía isquémica sospechada y no, valvulopatía mitral (insuficiencia mitral severa asintomática), miocardiopatía dilatada, muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca. En ocho estudios (1502 pacientes) el valor pronóstico de la contractilidad con un punto de corte de ESPVR < 0.4 mmHg./ml/m2; (Curva ROC para punto de corte = 0.76 IC: 0.71-0.80) tuvo un VPP 55% y un VPN 84% para futuros eventos combinados por muerte total y hospitalización por insuficiencia cardíaca.

Más allá de la indicación inicial para el estudio ecocardiográfico (condiciones clínicas iniciales, DVI leve, incluso en asintomáticos), la detección con el estrés de una diferencia  ESPVR < 0.4 mmHg./ml/m2 en ausencia incluso de alteraciones del score de  motilidad ventricular. 

La interpretación de ésta interesante variable como una anormalidad altamente calcio dependiente descubre una condición oculta con reserva contráctil disminuida (citado lobo vestido de oveja) medida con ESPVR y con importantes implicancias de pronóstico y con carácter complementario. Una reserva contráctil medida con la diferencia basal pico de ESPVR < 0.4 mmHg./ml/m2 permite separar pacientes con ecoestrés negativo con un riesgo de EAC no tan bajo con eventos duros/año > 3% (a dosis de carga submáximas) de aquellos con riesgo de EAC muy baja ESPVR > 0.4mmHg./ml/m2 (a dosis de carga máxima)

La creciente evidencia de su utilidad y usada en forma complementaria para cada condición clínica en particular con ecoestrés negativo y asociada a un juicio clínico minucioso, su valor incremental podría hacer superar la calificación de incierta la indicación de ecoestrés en los subgrupos de escenarios clínicos en particular.

Como ocurre siempre que aparece una nueva variable ecocardiográfica, para ésta oportunidad los autores describen sus limitaciones y las fortalezas.  Esta variable no invasiva, repetible, aparece como técnicamente muy factible, con implicancias clínicas y de estratificación pronóstico, con un innovador futuro desarrollo de un sistema sensor de registro (ubicación cutánea) de la relación fuerza frecuencia, portable, ya validado y que puede ser conectado a un electrodo del electrocardiograma. 

José Gómez