Frecuentemente nos encontramos con la
necesidad de realizar una evaluación cardiovascular basada en imágenes con equipos
portátiles en situación de emergencia médica. Obtener un ecocardiograma transtorácico
focalizado (no integral) es de gran ayuda y de primera línea complementaria
para orientar con mayor precisión la conducta terapéutica a seguir en un
paciente inestable.
Los interrogantes de la consulta médica utilizando imágenes
cardiovasculares en tiempo real al lado de la cama podrían ser evacuadas con una
mayor probabilidad de éxito en el diagnóstico y tratamiento que pudiera recibir
el paciente sintomático. La ecocardiografía es un método de estudio seguro, no
invasivo, repetible, portátil y costo/eficaz.
Los pacientes que se presentan en el servicio
de emergencia con dolor torácico, disnea, disnea de esfuerzo; frecuentemente se
encuentran taquicárdicos, con presión arterial inestable inexplicada (hipotensos,
hipertensos) y la evaluación inicial con una buena historia clínica junto al
exámen físico no presentan elevada sensibilidad y especificidad para un
diagnóstico exacto de la causa.
El ecocardiograma Doppler portátil focalizado en
la guardia reduce los tiempos de evaluación diagnóstica sin reemplazar la
reflexión criteriosa de médico emergentólogo. A ésta situación se suma el
ambiente de estrés con pacientes internados generalmente muy enfermos, en un
escenario desafiante con tiempo reducido de consultas / interconsultas y
urgente necesidad de toma de decisiones críticas.
Este equipamiento portátil es de fundamental
importancia en nuestros servicios de emergencias / guardias médicas teniendo en
cuenta la evidencia acerca de la efectividad diagnóstica y la relación
costo/eficacia de la ecocardiografía en la emergencia. El primer problema que
pierde sustento es justamente seguir discutiendo la disponibilidad para lo que
se argumenta la dificultad en la asignación de presupuesto siendo que actualmente
son equipos muy accesibles, sumado a la portabilidad y muy buena calidad de
imágen.
Por otra parte en nuestros hospitales se dispone de personal médico especializado
como cardiólogos entrenados (experiencia nivel 2 o 3) y técnicos sonografistas con
capacitación específica en esta área de la imagenología cardiovascular.
Los equipos ecocardiográficos portátiles
actuales en mercado presentan en general un diseño tipo laptop con una pantalla
de 5-15 pulgadas, con un peso que oscila entre 2-9 kg., sus medidas de 16
(prof) x 26 (ancho) x 40 cm (espesor); disponen de un transductor de 2,5 MHz
con Doppler color pulsado y continuo, incluyen modulo de ecoestrés con
conectividad cableada e inalámbrica a PC o internet como una de las principales
tendencias (all in one)
Una declaración de consenso de 2010 (Labovitz
y cols. Guía Europea de Ecocardiografía focalizada
en emergencia, FOCUS. J Am Soc Echocardiogr 2010; 23: 1225-30) entre la
Sociedad Americana de Ecocardiografía y el Colegio Americano de Médicos de
Emergencias destacan la importancia del ecocardiograma focalizado (no en su
forma integral, no completo) como estudio complementario para el tratamiento de
pacientes en la emergencia médica. Los autores destacan el rol tiempo sensible
en la evaluación del paciente con FOCUS en la sala de emergencia.
Las ventanas acústicas más utilizadas en
emergencia para una evaluación ecocardiográfica primaria focalizada corresponden
a las vistas de 4 y 2 cámaras subcostal / subxifoidea, eje largo y eje corto
para esternal, 4 y 2 cámaras apical, eje largo subxifoideo de la vena cava
inferior, eje largo y corto de arterias y venas carotídeas, femorales y
poplíteas. Así se puede estimar el tamaño de cavidades, el volumen y funcion
ventricular sisto/diastólica (Doppler) y global tanto del VI y como del VD aún
con hipotensión; inestabilidad hemodinámica, el estado de volumen intravascular
y la presión venosa central y auricular derecha (VCI en insp y esp) y el principal
impacto en los diagnósticos de patología tales como insuficiencia cardíaca
congestiva descompensada (compite en exactitud con la radiografía de tórax)
sola o combinada con péptido natriurético NT-ProBNP para diferencia ICC frente
a EPOC, Síndromes coronarios agudos (cardiopatía
isquémica) IAM, AI con alteraciones de la motilidad regional / global,
miocardiopatías, HTA, HTP, Cor pulmonar, Síncope, fibrilación auricular, derrame pericárdico /
taponamiento / trauma-paro cardíaco para
guiar posible pericardiocentesis, la colocación de marcapasos transvenosos;
detección de masas / trombos intracavitarios (fuente embolígena ACV/AIT),
estratifica riesgo de embolia pulmonar,; valvulopatías agudas o disfunción
valvular nativa / protésica, endocarditis, disección aórtica; trombosis venosa
profunda, hemo-neumotórax; todas éstas condiciones tienen fundamentado abordaje
por FOCUS, que posteriormente se completará con una evaluación ecocardiográfica
más integral. Entre las principales indicaciones clínicas emergentes de mayor
utilidad en medicina de emergencia se encuentra el trauma torácico-cardíaco,
paro cardíaco con FV, asistolia, actividad eléctrica con/sin pulso, hipotensión
/ shock cardiogénico, disnea y dolor torácico.
La simple detección de ausencia de
alteraciones segmentarias de la motilidad ventricular izquierda tiene un 98% de
valor predictivo negativo para la sospecha de IAM (Anderson JL). También es muy
aceptable el valor predictivo negativo para la sospecha de derrame pericárdico
(Tayal V y Blaivas M). No obstante la ecocardiografía presenta algunas
limitaciones propias del paciente en ambiente de emergencia y otras relacionadas
con la tecnología del equipamiento.
Las entidades clínicas seguirán siendo tales y
debemos seguir abordándolas con enfoque clínico minucioso. En el contexto de una
medicina cardiovascular moderna con creciente dependencia de imágenes siempre
aparece la demanda de entender lo más probable con muy buena relación
costo/efectividad y evitar la panoplia de imágenes en búsqueda de lo
improbable. La ecocardiografía focalizada continúa siendo de gran ayuda para el
paciente en emergencia médica.
Bibliografía:
·
From AM, Lam CS, Pitta SR, Kumar PV,
Balbissi KA, Booker JD, Singh IM, Sorajja P, Reeder GS, Borlaug BA. Bedside
assessment of cardiac hemodynamics: the impact of noninvasive testing and
examiner experience. Am J Med. 2011 Nov;124 (11):1051-7. Epub 2011 Sep 22.
·
Randazzo MR, Snoey ER, Levitt MA,
Binder K. Accuracy of emergency physician assessment left ventricular ejection
fraction and central venous pressure using echocardiography. Academic Emerg
Med. Sept 2003; 10 (9): 973-977.
·
Anderson JL,
et al: ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable
angina/non-ST-elevation myocardial infarction: A report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e1.
·
Tayal VS,
Kline JA. Emergency echocardiography to detect pericardial effusion in patients
in PEA and near-PEA states. Resuscitation 2003; 59 (3): 315-3188.
·
Blaivas M.
Incidence of pericardial effusion in patients presenting to the emergency
department with unexplained dyspnea. Acad Emerg Med 2001; 8 (12):1143-1146.
