Continuidad de fase y Protocolo actualizado en estudios de ecocardiografía Doppler:

Al realizar un estudio ecocardiográfico Doppler en todas sus modalidades el personal de salud se encuentra muy próximo al paciente y por lo tanto en alto riesgo de contagio con el virus SARS-CoV-2. También debemos tener presente hasta el momento, que existe desconocimiento si algunos pacientes pueden volver a infectarse luego de 3 meses posteriores a la primoinfección. Esto resulta muy importante en contexto de la prevención ya que la población de pacientes mas frecuentes que se realiza estudios ecocardiográficos en nuestro laboratorio presenta un rango de edad entre 65-85 años con múltiples comorbilidades

El laboratorio de ecocardiografía debe reforzar estas medidas para no ser foco de transmisión de SARS-CoV-2, principalmente con aquellos pacientes ambulatorios derivados en los que no se sabe su condición de portador o contagiador asintomático.

Las indicaciones actuales para realizar un ecocardiograma Doppler establecen que no es conveniente realizar ecocardiogramas en forma rutinaria y sistemática a pacientes internados por COVID19 dado que son procedimientos con alto riesgo de contagio de partículas por microgotas y/o aerosolización. 

Se priorizan las medidas de protección de los pacientes y la protección del personal de salud, manteniendo el distanciamiento, reduciendo los tiempos de exposición de pacientes, de médicos, enfermeras y personal auxiliar; intentando lograr un equilibrio y evitar medidas fútiles.

Las recomendaciones actuales extendidas indican:

ü  Reforzar restricciones en el flujo de pacientes para ecocardiografía Doppler

ü  Cuidados de limpieza minuciosa y desinfección de alto nivel en laboratorios de Ecocardiografía Doppler – equipos y accesorios-; ya revisadas en informes precedentes (Indicaciones ecocardiografía, protocolo, precauciones). (Directrices desinfección de ultrasonidos)

ü Medidas estrictas de atención segura con EPP, distanciamiento social y lavado frecuente de manos. (Recomendaciones uso EPP - MSP)

ü  Habilitar circuito específico seguro hacia la sala de pacientes sospechosos.

ü Uso de barrera física entre el paciente y el equipo / ecocardiografista mediante biombo-bastidor de plástico transparente separador de 200 micras (con bahía-ranura de acceso) para uso de transductor.

ü  Uso de dosis individuales (jeringas de 50cc descartables) de gel conductor de ultrasonido para evitar diseminación viral a través del frasco/gel.

ü Disponer de un ecocardiógrafo portátil en sala o de mano (Handheld) para realizar ecocardiograma focalizado (FoCUS).

ü  Disminuir el tiempo de exposición y si la indicación del estudio es inapropiada - sin beneficio clínico, ni cambios terapéuticos - se sugiere no realizarlo.

ü Las imágenes obtenidas y almacenadas online (nube) serán re-evaluadas posteriormente en el laboratorio de ecocardiografía, a fin de reducir al mínimo el tiempo contacto con el paciente.

ü Re-evaluar estudios previos complementarios, por ej. TAC / RNM de tórax / cardíaca u otras imágenes ya que aportan información valiosa en contexto, ej.: Trombos intracavitarios, descartar / confirmar triple síndrome vascular agudo.

ü  Uso de ayudas visuales para pacientes, personal de salud y público en general son de gran asistencia logística.

ü  Listas de revisión-control (checklist) semanal / quincenal para monitoreo de cumplimiento de objetivos / metas de prevención seguridad del paciente en laboratorios de imágenes. 

          Usar EPP según clasificación:

ü  Pacientes ambulatorios sin síntomas respiratorios: Barbijo con eficiencia de filtración mínima FFP2 / N95 + guantes + bata.

ü  Pacientes con síntomas respiratorios: Barbijo con eficiencia de filtración mínima FFP2 / N95 + Mascara facial + protección ocular completa + guantes + mameluco impermeable.

Se recomienda promover la gestión emocional de las segundas víctimas:

1.      Rondas de intervenciones breves -psicólogos o psiquiatras- en el lugar de trabajo;

2.      Espacio para ser escuchados, para poner en palabras las experiencias y temores, momentos difíciles,

3.      Registro con adecuada documentación de las gestiones. 

Referencias:

ECOSIAC – SISIAC Actualización e informes pandemia COVID-19 grupo de trabajo:  http://www.ecosiac.org/Primeras.Recomendaciones.SISIAC.sobre.pandemia.COVID-19.pdf  // http://www.ecosiac.org/covid19.php

ECOFAC- Recomendaciones del Comité de ECOCARDIOGRAFÍA e IMÁGENES CARDÍACAS: Protección de pacientes y del personal de salud durante la pandemia del COVID-19.

Ministerio de Salud Pública: https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/recomendaciones-uso-epp

Reorganización de la atención y servicio de pacientes – Prevención y medidas de actuación: Circular Nro. 36 – 11/08/2020 Comité de crisis COVID-19 MSP-Ciudad de Corrientes.  

SEC - García Fernández Actualización de las Recomendaciones sobre la logística de uso de la ecocardiografía durante la pandemia de COVID-19 – Sociedad Española de Imágenes Cardíacas – RETIC- .  https://video.grupocto.com/videosEspecialidades/Revista_ecocardiografia/JUL_2020_N_3/Pdfs/Articulo_revision_1.pdf

ASE Statement on protection of patients and echocardiography service providers – COVID-19: https://www.asecho.org/wp-content/uploads/2020/03/COVIDStatementFINAL4-1-2020_v2_website.pdf 

ACC - COVID-19 Clinical Guidance For the Cardiovascular Care Team document: https://www.acc.org/~/media/Non-Clinical/Files-PDFsExcel-MS-Word-etc/2020/02/S20028-ACC-Clinical-Bulletin-Coronavirus.pdf 

BSEcho - Guía de Ecocardiografía Doppler en COVID-19: URL: https://bsecho.org/covid19

WHO. Laboratory testing for 2019-nCoV in suspected human cases. 2020; https://www.who.int/publications-detail/laboratorytesting-for-2019-novel-coronavirus-in-suspected-human-cases-20200117   

Pan Y, Zhang D, Yang P, Poon LLM, Wang Q. Viral load of SARSCoV-2 in clinical samples. Lancet Infect Dis. 2020;20(4):411-412.

Personal de salud en laboratorios de ecocardiografía Doppler: Implicancias de protección frente resultados de testeos (PCR).

En un marco de evolución dinámica de la pandemia y conviviendo con la incertidumbre de los brotes. Recordemos que la estrategia actual de detección COVID-19 está basada en síntomas al tiempo que existe desconocimiento si algunos pacientes ya recuperados pueden volver a infectarse (3 meses posteriores a la primoinfección); por lo que resulta interesante repasar los riesgos del personal de salud entre otros (médico legal, marco regulatorio y económicos).

Estos riesgos; propios del personal de salud, también se actualizan y nos recuerdan que no se trata de una carrera heroica de velocidad. Estos riesgos pueden ser guías adicionales a tener en cuenta para actuar con razonable premura siendo conscientes del constante esfuerzo que debemos realizar para lograr el difícil equilibrio entre la seguridad de nuestros pacientes y la del personal de salud.

Las pruebas diagnósticas de COVID-19 se basan en estudios moleculares (RNA viral) y estudios serológicos (Ac anti SARS-CoV-2) siendo el gold estándar la respuesta de Ac plasmáticos y no existen test diagnósticos 100% exactos. La eficiencia de cada test nos permite entender con precaución la cinética viral y el tropismo tisular. En la Argentina y en nuestra región se detecta un aumento de casos positivos en personal de salud con resultados de morbilidad y mortalidad preocupantes con reportes internacionales que pueden comprometen entre un 15- 20% del personal de salud. (COVID-19: protecting health-care workers. Lancet 2020).

En nuestro medio hospitalario se utiliza el test primario hisopado respiratorio nasal / orofaríngeo con RT-PCR y la detección de anticuerpos plasmáticos IG - IM - IGA (ELISA, Quimio-L, Flujo Lateral)

Las muestras de hisopado nasal basadas en RT-PCR pueden detectar SARS-CoV-2 hasta 14 días (rango 8 a 24 días) en pacientes asintomáticos y sintomáticos (Muestras clínicas en SARS-CoV-2). Esto también depende del momento, de la técnica correcta y del sitio anatómico (nasofaringe / orofaringe) en el que se realiza el hisopado ya que las muestras del tracto respiratorio inferior contienen la mayor carga viral siendo muy útil en casos sospechosos con hisopado nasal PCR inicialmente negativa (WHO laboratory testing nCov-19)

Los estudios ecocardiográficos que realizamos generalmente son pacientes añosos ambulatorios generalmente no cuentan con ningún test COVID-19 previo (caso sospechosos), ya sea bioquímico o de imágenes. Dado el contacto estrecho con el paciente, existe la posibilidad de contagio por lo que se recomiendan restricciones al momento de realizar el estudio para prevenir la propagación viral SARS-CoV-19.  

Los últimos datos confirman que el aclaramiento (SARS-CoV-2) con hisopado nasal ocurre luego de 11 días en sintomáticos y en 2 días en asintomáticos. Sin embargo, la carga viral en mucosa puede durar hasta 34 días en pacientes recuperados de COVID-19. 

Por otra parte, es importante recordar que en un estadío temprano la prueba tiene una sensibilidad 

S: 70%  

E: 95%, con una tasa de falsos negativos de RT-PCR - FN: 30% - por lo que el virus puede ser transportado en la vía respiratoria sin infección clínica actual del paciente y comportarse como reservorio silente de SARS-CoV-2 contribuyendo a la diseminación viral. (Inmunología y alergia Europea: Respondiendo preguntas sobre COVID-19)  

La interpretación de un hisopado PCR-RT depende de la exactitud y la probabilidad pre-prueba (riesgo estimado de enfermedad). LA PCR tiene sensibilidad moderada y especificidad alta con una tasa de FN 30% (podrían infectar), por lo que no debería descartarse la enfermedad con un solo test PCR (-) en presencia de sospecha clínica.

Esto significa que si un trabajador de la salud presenta una probabilidad pre-test (probabilidad clínica o riesgo estimado de enfermedad) para COVID-19 (+) del 90% tendrá una probabilidad post-test con resultado (-) para COVID-19 del 74% (con 1 hisopado; con 2 hisopados desciende a 47%). (Calculador digital online de test PCR para COVID-19)

Espectro de presentaciones clínica - cardiológica en COVID19

Algunos indicios sugieren un 30-40% de prevalencia de enfermedad CV o cerebro vascular como antecedentes en pacientes COVD19 y recientes informes indican que las complicaciones cardíacas se pueden observar en un 20-25% de pacientes COVID-19 hospitalizados y pueden estar asociadas con una mayor mortalidad. (Zhou F y cols. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020; 395:1054-1062.) (Guo T y cols. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. March 27, 2020; doi:10.1001/jamacardio.2020.1017). 

Los cambios en el electrocardiograma deben ser identificados en lo posible como agudo o crónicos. En pacientes asintomáticos (ambulatorios – hospitalizados) con trastornos en el ST-T con rectificación del ST y T negativas asociadas y con larga historia de HTA pueden ser secundarios a hipertrofia ventricular izquierda. Ante la presentación clínica dudosa o cambios evolutivos de parámetros hemodinámicos será necesario solicitar biomarcadores de isquemia o lesión miocárdica; aunque una troponina anormal no debe considerarse evidencia de IAM sin el resto de estudios citados. Esto debe considerase dado el solapamiento sintomático entre COVID19 y síndromes coronarios derivando posiblemente en un infradiagnostico.

Frente al deterioro clínico / respiratorio / cardíaco-hemodinámico +  cambios ECG + hsTnT / I (marcado aumento correlaciona con mortalidad) + BNP; si se espera algún cambio evolutivo favorable del paciente el ecocardiograma Doppler portátil puede ser apropiado para aportar información en modo focalizado -POCUS- sobre la función VI diámetros y volúmenes (VD-VI) para evaluar severidad de lesión miocárdica o agravamiento de un cuadro de insuficiencia cardiaca. Con observancia en reducir el factor tiempo (tiempo es musculo) y que la ecografía es un pilar en imágenes es necesario recordar el ecocardiograma transtorácico presenta dificultad en obtener imágenes adecuadas en caso de pacientes con obesidad, extrema delgadez, EPOC, anomalías torácicas congénita.

Con menor incidencia es posible detectar deterioro súbito de parámetros hemodinámicos: Hipotensión arterial, signos de falla ventricular derecha, trastornos electrocardiográficos, hipoxemia severa, trastornos del sensorio. Aunque con algunas observaciones metodológicas, un grupo de investigadores de Israel comunicó que en el grupo de pacientes con signos de deterioro hemodinámico (6%) el hallazgo de dilatación con o sin disfunción ventricular derecha con deterioro de la Fey der. con mayor frecuencia que la Fey izq. El compromiso derecho podría ser secundario a un aumento en el tiempo de aceleración del flujo pulmonar y consecuentemente de la resistencia vascular pulmonar, probablemente asociado a microtrombosis pulmonar -RITAC. (Szekely y cols.https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047971)

Es posible la presentación de pacientes adultos con anomalías cardíacas congénitas. Las indicaciones de ecocardiograma Doppler en CC de adultos requiere un interrogatorio preciso ya que es muy amplia la heterogenidad de anormalidades que pueden presentarse con o sin correcciones. Las CC de pacientes adultos y estables serán reprogramadas. Requieren especial atención pacientes con cardiopatías cianóticas complejas, corazón univentricular, valvulopatías severas o hipertensión pulmonar Tipo I-II, arritmias o insuficiencia cardiaca con dilatación / disfunción ventricular derecha severa independientemente del defecto cardiaco congénito. Otras como tetralogía de Fallot o transposición de grandes arterias operados y hemodinámicamente estables presentan bajo riesgo. (Adult congenital heart disease and COVID-19)

 En pacientes que desarrollan descompensación hemodinámica las arritmias pueden estar presentes en un 30% (TV inestable; casos severos). Se manifiestan como taqui o bradiarritmias, fibrilacion auricular, trastornos de conducción AV, secundarios a compromiso inflamatorio con características histopatológicas atípicas. La presencia de dolor precordial, cambios en ST-T, prolongación del QT, y arritmias ventriculares puede sugerir miocarditis (baja prevalencia).

Posición de ASE Sobre Protección de los Pacientes y Prestadores de Servicios de Ecocardiografía durante el Brote de Coronavirus del 2019. https://www.sac.org.ar/consejos-cientificos/recomendaciones-rcp-covid-19/

Indicaciones de ecocardiografía en COVID19

La pandemia por COVID19 desencadena sostenidamente un gran desafío al sistema de salud pública y privada a nivel mundial. La enfermedad desarrolla un amplio espectro en el que la mayoría de los pacientes tienen presentación clínica desde cuadros leves autolimitados hasta aquellos casos de infección con neumonía/fallo respiratorio severo, compromiso sistémico multiorgánico progresivo grave y muerte. 

Acorde a la dinámica evolución de esta crisis sanitaria las sociedades científicas y organizaciones internacionales desarrollan documentos de posición en los Laboratorios de Ecocardiografía Doppler con medidas de atención, estudios/tratamiento y circuitos de atención segura en pacientes asintomáticos (no sospechosos), sospechosos y COVID19 confirmados. También reconocen que es difícil establecer balance óptimo entre el mejor cuidado para el paciente y la protección del personal de la salud.

El nuevo protocolo de flujo de atención es fundamental para el paciente ambulatorio asintomático ya que se procederá con el estudio ecocardiográfico necesario (apropiado). El estudio se realiza en el hospital solo cuando es citado y llamado, respetando el distanciamiento, protección con barbijo, alcohol gel y los intervalos de tiempo de espera entre cada estudio desde el laboratorio de Ecocardiografía Doppler. 

El documento de posición revisa continuamente las indicaciones para realizar un ecocardiograma Doppler estableciendo que no es conveniente realizar ecocardiograma Doppler en forma rutinaria y sistemática a pacientes internados por COVID19 dado que son procedimientos con alto riesgo de contagio de partículas por microgotas y/o aerosolización. Se prioriza la protección del personal de salud reduciendo los tiempos de exposición de pacientes y médicos. En cambio, habría beneficio observando un cambio de conducta en el manejo y usando ecocardiógrafo portátil en el punto de cuidado (sala COVID19) cuando el cuadro clínico del paciente manifiesta alguna inestabilidad hemodinámica inexplicada súbita (criterios CHAMP), la que probablemente podría ser secundaria a causas cardiovasculares (20%):  

·         Síndrome coronario agudo (SCA) con cambios en el ECG y troponinas elevadas (evidencia de cTn elevadas con al menos un valor por encima del percentil-99 del límite superior de referencia; lesión miocárdica - HsTnT/I). Clínica, troponinas con supradesnivel del ST (incluso sin-ST) por infarto agudo de miocardio requiere ser derivado a centro con capacidad (CCG, PTCA, CABG) para considerar intervencionismo coronario de urgencia

·         Elevación de NT-pro-BNP acorde a rango de edad

·         Shock o deterioro hemodinámico súbito en paciente con antecedentes cardiovasculares

·         Arritmias supraventriculares – ventriculares de frecuencia o con bloqueo AV (miocarditis)

·         La TAC de tórax (S 97% COVID19) es de gran ayuda previo a la realización de un ecocardiograma para confirmar-descartar dudas en SCA, trombo en orejuela en fibrilación auricular con vista a cardioversión eléctrica y en caso de sospecha de por fiebre, dificultad respiratoria, Sat%O2 < 93%, endocarditis infecciosa situaciones en las que elevaciones de troponinas son comunes. Si se agrega disfunción ventricular o arritmias (miocarditis) es probable la presencia de un síndrome de Tako Tsubo con indicación de cardioresonancia.

El protocolo de capturas de imágenes cardiovasculares focalizado (FoCUS) intentará responder el interrogante clínico específico:

·         VI: Diámetros, volúmenes, SIV y signos de disfunción global/regional

·         VD: Diámetros, volúmenes, función global, cambio área fraccional, TAPSE, Gradientes IT

·         Válvulas: Grosor, solo en casos de significancia clínica

·         Pericardio: Derrame, engrosamiento

Skulstad 2020 GUIA COVID-19 pandemic and cardiac imaging: EACVI recommendations on precautions, indications, prioritization, and protection for patients and healthcare personnel. European Heart Journal - Cardiovascular Imaging (2020) 0, 1–7: doi:10.1093/ehjci/jeaa072

Posición de ASE Sobre Protección de los Pacientes y Prestadores de Servicios de Ecocardiografía durante el Brote de Coronavirus del 2019.

Recomendaciones para la realización de estudios de imagen cardiaca durante el brote de coronavirus COVID-19. Asociación de Imagen Cardiaca de la Sociedad Española de Cardiología.

Recomendaciones – SISIAC pandemia COVID-19 y el impacto en el funcionamiento de laboratorios de Ecocardiografía.

Propuestas de implementación de un proceso de continuidad de atención cardiovascular:

https://www.sac.org.ar/institucional/documento-de-posicion-sac-fca-enfermedad-cardiovascular-en-tiempos-de-covid-19/

Guidance from the CCS Covid-19 rapid response  team. Canadian Cardiovascular Society, March 2020.

Guidance for wearing and removing personal protective equipment in healthcare  settings for the care of patients with suspected/confirmed COVID19. European Centre for disease prevention and control technical report. February 2020.

IMÁGENES 30 ANIVERSARIO SERVICIO DE CARDIOLOGIA

Compartimos algunas imagenes de nuestro encuentro

                                        Introducción                                           Cecilia 

    

                                                  Adolfo                                            Andres

     

                                         Julio                                                         Jorge

      

Miguel                                            Juan Jose  

      

Mensajes y agradecimientos: 👌

👍 Desde Hospital llano

👍 Servicio de Cardiologia

ANIVERSARIO - SERVICIO DE CARDIOLOGIA - LABORATORIO DE ECOCARDIOGRAFIA DOPPLER

  

INVITACION A CELEBRAR EL ANIVERSARIO DEL SERVICIO DE CARDIOLOGIA

  Estimados colegas, con gran satisfacción y agrado los invito muy cordialmente a participar de un sencillo encuentro para conmemorar el 30º aniversario de nuestro Servicio de Cardiología y Laboratorio de Ecocardiografía Doppler -CardioLlano- del Hospital Regional Universitario Angela Iglesia de Llano.

  También participaran expertos sobre la salud mental que nos ayudaran con nuestros pacientes y las relaciones interprofesionales hospitalarias en tiempos de pandemia.

  Ante la desafiante crisis sanitaria mundial por la pandemia CoViD19 que estamos viviendo, esperamos contar con su valiosa participación en la reunión y recordar cuidarnos entre todos.

  Reciban un cordial saludo, atentamente.

Accede al link actualizado:

 Trayectoria Servicio de Cardiología Hospital Llano o copiar/pegar en navegador. 

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Jose Gómez

Jefe del Servicio de Cardiología

Hospital Llano

Corrientes, Argentina.

Fecha: Jueves 28 de mayo de 2020 - 20 hs.

Información: jgomez684@gmail.com 

Institucional-Hospital Llano:  http://www.hospital-llano.org/

Blog CardioLlano: http://cardiollano.blogspot.com/

Blog Cardiollano Educativo:  http://educadistacorrientes.blogspot.com/

Sala y Chat zoom: www.zoom.us

SERVICIO DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL LLANO

Inclusión de la ecografía y la ecocardiografía en la enseñanza, aprendizaje y evaluación de estudiantes de medicina.

La educación médica de grado sobre la utilidad y la aplicación del ultrasonido en alumnos de medicina presenta un interés creciente. Se trate de una evaluación ecográfica exhaustiva (EE) con ecógrafos de formato estándar o de una evaluación focalizada (ecofocalizado-FOCUS) con dispositivo ecográfico portátil, su utilización se expande rápidamente tanto en estudiantes en etapa clínica de la carrera como en el posgrado con médicos residentes generalistas en formación.

Un curriculum de ultrasonido integrado en modo vertical desde el inicio de la carrera de medicina debería incluir objetivos principales de aprendizaje para el desarrollo de habilidades claramente identificadas que el estudiante debe desarrollar que servirá como un recurso basado en imágenes que complementará su razonamiento clínico. Los componentes curriculares actualizados a incorporar en el cursado para un proceso innovador de la enseñanza y el aprendizaje de ecocardiografía Doppler focalizado en estudiantes, podrían ser:

Ciclo básico y preclínico: Terminología del ultrasonido, Funciones, Artefactos y limitaciones del ultrasonido, Tipos de transductores. Fundamentos básicos del ultrasonido en modo “m”, bidimensional 2D y 3D y Doppler. En Ecocardiografía (ecofocalizado): Identificación de vistas -4, 3, 2 cámaras apicales, ejes cortos aórtico, mitral y papilar y subcostales-; anatomía y función de válvulas, motilidad ventricular y grandes vasos con captura de imágenes estándares optimizadas.

Ciclo clínico: Las estrategias de enseñanza aprendizaje podrían incluir módulos intensivos de corta duración (semanales) con la lectura, descripción e interpretación de imágenes estáticas y dinámicas mediante clase invertida, talleres interactivos con practica individual y grupal con video-ecocasos; inicialmente con simulador de ecotranstorácico y transesofágico; luego individualmente con pacientes reales y posterior revisión grupal de imágenes; las estrategias de evaluación formativa y sumativa podrían ser con video retroalimentación de casos (presencial y online) y por ultimo ecofocalizado con pacientes reales. (Dinh V et al. Medical Student Core Clinical Ultrasound Milestones A Consensus Among Directors in the United States. J Ultrasound Med; Kobal et al. The feasibility and efficacy of implementing a focused cardiac ultrasound course into a medical school curriculum. BMC Medical Education).

Si bien existen antecedentes que demuestran que los estudiantes utilizando ecógrafos portátiles mejoran sus habilidades diagnósticas “asistida” (por ecofocalizado) para reconocer cardiopatías básicas frente a la auscultación cardíaca solamente, algunos de los principales obstáculos en el desarrollo de estas habilidades es la costo-eficacia, la ausencia de docentes entrenados en esta área específica (cantidad de instructores calificados - tiempo de entrenamiento -  identificación de cardiopatías) y de guías para alcanzar la competencia básica para su aplicación clínica práctica en la carrera de medicina. (Wilson SP. Implementation of a 4-year point-of-care ultrasound curriculum in a liaison committee on medical education-accredited US medical school. J Ultrasound Med 2017; 36(2):321–325. Hoppmann y cols. The evolution of an integrated ultrasound curriculum (iUSC) for medical students: 9‑year experience. Crit Ultrasound J)

Como una mejora en éste sentido, recientemente se presentó un estudio prospectivo en el que se demostró que docentes de medicina general (comparados contra cardiólogos y ecocardiografistas de nivel 1) pueden realizar y mantener las habilidades de obtención y optimización de imágenes cardiacas focalizadas por al menos 6 meses de duración luego de realizar talleres intensivos de 6 meses de duración con modulo cortos. El resultado educacional evaluó el rendimiento de un protocolo de adquisición de ecofocalizado con todas las vistas recomendadas, que resultó comparable a la de ecocardiografistas y que fue medido con un instrumento de calificación validado. (Smith et al. Crit Ultrasound J)

En un contexto más específico, es frecuente la consulta en emergencias o en laboratorios de ecocardiografía Doppler, de aquellos pacientes que presentan disnea, dolor torácico, hipertensión o hipotensión arterial. En todos los pacientes es fundamental el interrogatorio, el exámen físico y un razonamiento clínico eficaz que oriente las causas posibles ya que constituye una competencia básica de grado. Pero, para el estudiante que realiza la historia clínica e intenta interpretar la semiología del caso es probable que algunos signos y síntomas se presenten solapados como en el caso de pacientes ancianos o muy inestables. Esto podría conducir a errores en la interpretación médica. En este desarrollo, se arriba a un punto de reflexión crítica en el que se cuestiona la precisión de la información semiológica recogida, la eficiencia de su interpretación y la formulación de un diagnóstico. Está claro que una semiología insuficiente o no realizada (cada vez mas frecuente) también conduce a errores de interpretación o de diagnóstico que para ser corregidos pueden demorarse desde horas hasta cinco días, esto implica una tarea de enseñanza aprendizaje con los estudiantes al lado de la cama de los pacientes que corresponde a los docentes instructores de clínica. La lista de fallas descriptas es larga pero incluyen la detección de anormalidades de la piel, del pulso y soplos en insuficiencia cardiaca. (Verghese A y cols. Inadequacies of Physical Examination. Am J Med. 2015)   

Así, para una mejor orientación la ecocardiografía Doppler transtóracico con técnica FOCUS puede ser incluida en la curricula y enseñada a estudiantes en etapa clínica (3ro – 5to año) con el objetivo de aprender a distinguir los signos y síntomas que frecuentemente pueden ser confundidos o recolectados deficientemente. Entonces frente a la incertidumbre que surge por habilidades no desarrolladas por el estudiante y la imprecisión descripta de algunos signos y síntomas clínicos, se encuentran las imágenes cardiovasculares no invasivas –ecofocalizado- que podrían ayudar a discernir hallazgos para el diagnóstico principal y diferencial; siempre bajo la atenta observación directa de un instructor calificado. Por ejemplo, aunque existen criterios mayores y menores de insuficiencia cardiaca, la presencia de las alteraciones del pulso en su variante filiforme o débil presenta un bajo valor clínico por su baja sensibilidad y especificidad. De este modo, ante un paciente con sospecha de enfermedad cardiovascular se pueden presentar imprecisiones al momento de explicar al estudiante un posible cuadro clínico de insuficiencia cardiaca y una habilidad para evaluación focalizada con imágenes ecocardiográficas le permitirá mejorar su interpretación y aumentar su valor diagnostico al evaluar diámetros, estado de volúmenes y fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Del igual manera se podrían enseñar características anatómicas y funcionales de la disfunción ventricular con imágenes ecocardiográficas cuando aparecen otros signos de baja sensibilidad y especificidad como los pulsos bisferiesns, dicroto, alternante, o un cuarto ruido cardíaco. (Elder A, Alan Japp, Abraham Verghese. (How valuable is physical examination of the cardiovascular system? BMJ) 

Creer que un diagnóstico clínico surgirá exclusivamente de un estudio complementario puede inducir a error. No se trata de abandonar el estetoscopio como instrumento de enseñanza y aprendizaje de la semiología básica, sino de complementar el exámen físico con el ecocardiograma focalizado al lado de la cama del paciente. Esto va acompañado de la creciente miniaturización, costo/disponibilidad y amplia conectividad de los equipos de ecografías.

José Gómez

Interpretación mejorada en la obtención de parámetros en la estenosis valvular aórtica.

El ecocardiograma Doppler transtóracico desempeña un rol muy importante en la evaluación de la estenosis valvular aórtica (EAo) que junto a la clínica (semiología, comorbilidades) permite un enfoque integrado para determinar la gravedad y el manejo clínico.

Recientes recomendaciones actualizaron la graduación del tipo y severidad de estenosis aórtica por ecocardiografía haciendo énfasis en consideraciones técnicas para una evaluación valvular aórtica (VAo) menos incierta, por ejemplo: el error en la medición de la Vmáx. del jet aórtico, sus gradientes, la envoltura de la señal integral velocidad tiempo y el área valvular. También es importante indexar el volumen sistólico VI (VSi) para distinguir pacientes con bajo gradiente y área VAo reducida. Además, debemos considerar la variabilidad de cada nivel: de la envoltura del trazado, de latido a latido, de la posición del paciente, del lector y del operador.

El ecocardiograma de estrés con ejercicio es una prueba útil en pacientes valvulares para valorar la capacidad funcional, reserva contráctil y hemodinamia en pacientes con EAo asintomática, pero está contraindicada en 

EAo severa (con elevados gradientes) sintomática.

Un aspecto interesante es el desafiante grupo de pacientes asintomáticos que presentan bajo gradiente y bajo flujo (Vmáx. < 4m/seg.; GM < 40 mmHg.; VSi < 35ml/m2) en los que los hallazgos son incomparables por lo que deberá decidirse un estudio de ecoestrés con ejercicio a baja carga o con dobutamina a bajas dosis para definir la presencia de una estenosis valvular real o no (pequeño incremento del área aórtica y gradiente) según hallazgos de la fracción de eyección en esfuerzo. Cuáles son los parámetros mas apropiados a medir según recomendaciones de las guías y las recomendaciones clínicas sigue siendo tema de revisión.

Un esquema practico para su valoración fue el empleado por el grupo Belga en el que se describen los pasos a tener en cuenta al obtener parámetros de evaluación en EAo nativa. Si la condición clínica del paciente (sin HTA severa, no claudicación intermitente, sin taquiarritmias, ventana acústica factible) lo permite podría realizarse un ecoestrés de ejercicio durante el cual deben medirse los siguientes parámetros según la etapa del esfuerzo desarrollado:

·  Etapa 1 con bicicleta reclinada (25 W, 2min): 1- Presión sanguínea y clínica del paciente; 2- Gradientes trans-tricuspídeos; 3-Gradientes medios y volumen sistólico VI indexado por superficie corporal; 4- Función VI en 4, 3 y 2 cámaras.

·  Etapa 2 (50W, 2min): Adiciona a la anterior la medición del cociente E/e´ (salvo fusión EA); presión sistólica pulmonar y nuevas anormalidades de la motilidad ventricular.

José Gómez

Claves para evitar artefactos en ecocardiografía clínica

En medicina realizamos comparaciones para arribar al diagnóstico médico aplicando principalmente el razonamiento clínico que contiene varias etapas sucesivas de agregación de hallazgos, selección de un eje, listado y recorte de causas, selección y validación del diagnóstico. Así, la semiología y la imagenología más probables son indispensables para distinguir (con patrones reconocidos o no; automático o reflexivo critico) el cuadro clínico más frecuente en un ambiente clínico. No obstante un estudio ecocardiográfico debe cumplir con ciertos requisitos para lograr validez y confiabilidad de sus resultados.

Un estudio de imágenes apropiado es aquel en el que la información incremental esperada, en combinación con el juicio clínico, supera las consecuencias negativas esperadas por un margen suficientemente amplio para una indicación específica de que el procedimiento se considera generalmente de cuidado aceptable y un  enfoque razonable para la indicación (Douglas P y cols. Appropriate Use Criteria for Echocardiography. JAAC. 2011).

Por otra parte, existe una permanente innovación en los diseños de los transductores ecocardiográficos. Comenzando por la miniaturización con matriz transesofágica, con imágenes planares ilimitadas, de alta frecuencia y elevada calidad. El material del cristal piezoeléctrico transtóracico 2D va desde el diseño convencional, al cristal de onda pura que brinda excelente calidad de imagen y penetración, con menor consumo energético y menos artefactos hasta los matriciales 3D (xStream en tiempo real 1 a 4 latidos, Zoom, Full volumen color).

La innovación sigue siendo conducida por las necesidades clínicas, llegando hoy a las imágenes multimodales. Con todo, se vuelve primordial lo básico, una correcta interpretación de imágenes ecocardiográficas verdaderas implica que las estructuras observadas deben presentar bordes bien definidos, las estructuras no pueden pasar a través paredes vasculares o cardíacas, deben ser vistas desde múltiples ángulos.

En el caso de artefactos estos deben ser explicados con una lógica basada en principios físicos. Las claves que orientan hacia un artefacto incluyen una morfología linear, sin bordes demarcados, movimiento en paralelo o en espejo de la estructura verdadera, sin una clara adherencia a estructuras verdaderas, no se reproduce en otras vistas, el flujo color no se ve afectado por el artefacto. Resulta muy interesante la visión general actualizada sobre hechos y artefactos ene ecocardiografía realizada por Bertrand y cols. (Bertand Ph. Fact or Artifact. J Am Soc Echocardiogr 2016; 29: 381-91)

Sumado a esto, otro aspecto importante de la calidad de la imagen es el cumplimiento de los controles de los parámetros técnicos del equipo de ecografía y las regulaciones legales para su aplicación. Estándares internacionales y recomendaciones en imágenes obtenidas por equipos de ultrasonido fueron introducidos solo en la última década por organizaciones como IEC, FDA, MDD y la WFUMB. Los métodos usados para evaluación de la calidad se basan en tres criterios: Aceptación (el equipo cumple con el estándar requerido y nivel esperado), Basal (mediciones de rutina repetidas varias veces para obtener un promedio), Rutina (determina si el equipo continua ejecutando el mismo estándar). 

Las pruebas pueden ser simples: No requieren de habilidades especiales en mantenimiento y evalúan parámetros como daños mecánicos del equipo (inicio, arranque); Defectos en transductores (tamaño del área activa del transductor: “Test de la moneda” para medir función del transductor, ancho de apertura y profundidad de focalización dinámica), Función y sensibilidad (ruido, cociente señal/ruido), Ancho de apertura (caliper/escala). 

Se completa la evaluación de calidad técnica del equipo con pruebas sofisticadas basadas en objetos llamados phantoms (resolución espacial, contraste, profundidad de penetración, elevación de la posición de área focal, mediciones de distancia y de exactitud). (Koollmann C.  Technical Quality Evaluation of diagnostic ultrasound systems - a comprehensive overview of regulations and developments. EFSUMB – European Course Book 2011)

El médico cardiólogo ecocardiografista debe integrar la ecocardiografía con la historia clínica, el examen clínico, el electrocardiograma (en reposo y ejercicio) en la evaluación inicial del paciente; Interactuar con personal técnico paramédico; Reconocer las fortalezas y debilidades de la ecocardiografía clínica y en relación con otras modalidades de imagen, así como derivar a otras modalidades de imagen cuando se justifique.

Han pasado 55 años desde el inicio de la ecocardiografía y los rápidos avances tecnológicos son muy importantes, pero debemos considerar siempre la variabilidad de resultados que genera la relación de dependencia entre el operador y el equipo de ecocardiografía. Es necesario interpretar los datos en el contexto clínico del paciente, prestar atención minuciosa a los hechos o artefactos en nuestra práctica y realizar un mantenimiento adecuado del equipo de ultrasonido. 

José Gómez

El volumen auricular izquierdo en un modelo de score ecocardiográfico para predecir mortalidad en insuficiencia cardíaca.

Las nuevas recomendaciones desarrolladas por la Asociación Americana y Europea de Ecocardiografía (ASE / EACVI) incluyen la medición de volúmenes auriculares corregidos por la superficie corporal, tanto de la aurícula izquierda (VAI) como la derecha (VAD). Se consideran valores normales en adultos para la AI utilizando la técnica de preferencia biplanar 4 y 2 cámaras con sumatoria de discos = 34 ml/m2 (IVAI) y para la AD con la técnica apical 4 cámaras con sumatoria de discos = 25 ml/m2 +-7 en hombres (IVAD); 21 ml/l +- 6ml en mujeres. (Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging, JASE Jannuary 2015)

La función de bomba activa y de conducto tiene relación inversa y está aumentada en estadios tempranos de disfunción diastólica ventricular y empeora en estadio avanzados (Restrictivo).

Diferentes variables ecocardiográficas han sido descritas para la evaluación diagnostica y de pronóstico en la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). Es importante informar el funcionamiento de la aurícula izquierda comenzando por el volumen auricular izquierdo que actúa como un sensor del estado del ventrículo izquierdo. El Strain global y el strain rate auricular complementan la información dinámica auricular.

En presencia de ritmo sinusal el índice de volumen auricular izquierdo (IVAI) mayor de 40 ml/m2 predice mortalidad luego de infarto agudo de miocardio, incluso la evolución a ICC. Se combinaron muchas variables clínicas y una sola ecocardiográfica como la fracción de eyección ventricular izquierda las que fueron utilizadas en los diferentes score para predecir evolución en pacientes con ICC. El interés por analizar cual / cuáles de las variables ecocardiográficas Doppler tenían mayor poder predictivo para proponer un score eco para evaluar mortalidad en IC sistólica, se convirtió en un interesante trabajo realizado por Carluccio y cols.

Se trató de un estudio prospectivo de 747 pacientes con IC crónica durante 34 meses demostraron que la combinación de 5 variables (de 14 candidatas) por ecocardiografía Doppler transtorácico predecían mortalidad independiente para IC crónica sistólica (48% isquémicas). El análisis uni y multivariado (Cox) de predictores como el IVAI (HR (IC 95%)= 1.38, 1.20-1.59 ); Volumen de fin de sístole (HR= 1.29, 1.13-1.47); Tiempo de desaceleración (HR = 1.26, 1.05-1.52); Presión arterial sistólica pulmonar (HR = 1.26, 1.07-1.46); Excursión sistólica pico del anillo tricuspídeo (HR = 1.18, 102-1.38); han permitido detectar una tasa de mortalidad creciente de 2.7% al 36.9% a medida que se adicionaban estos predictores en ese orden. Esto mejoró la predicción que otorgaban los predictores clínicos clásicos para IC con un HR = 2.52 (ajustado por edad, CF, FC, BNP, ausencia de medicación) particularmente con una clase funcional de IC >II que se mantenía con un valor alto. (The ‘Echo Heart Failure Score’: an echocardiographic risk prediction score of mortality in systolic heart Failure. Carluccio E et al.)

Es un score ecocardiográfico de predicción de ICC que resulta factible y práctico en el laboratorio de ecocardiografía Doppler. No se incluyeron pacientes con IC por causa reversible o en readmisión por empeoramiento de IC en el último mes y al score IC lo comparan solamente contra mortalidad total, desechando su valor, por ejemplo en muerte súbita. Al tratarse de pacientes con IC crónica hubiera sido interesante correlacionar con el VAD. La fracción de eyección fue un criterio de selección (menor 45%) pero no fue incluído en el score analizado. Aunque las nuevas guías de informe ecocardiográfico 2015 no incluyen mediciones con nuevas técnicas como el Strain/2D auricular, en éste trabajo se excluyeron estas mediciones por lo que no se tiene una medida de comparación de resultados.

José Gómez