CARDIOLLANO | GESTION EN PANDEMIA

 

⚕ Evaluación del paciente con sospecha clínica de miocarditis o compromiso cardiovascular pos COVID19 ⚕

¿…Abordaje, qué modalidad de imágenes seleccionar, cuándo y dónde…?

El compromiso cardíaco pos COVID puede ser resultado de la lesión miocárdica directa, por lesión endotelial y por tormenta de citoquinas. Esto desarrolla un complejo escenario fisiopatológico con inflamación e hiperactividad metabólica que conduce a la disfunción/injuria miocárdica, disfunción micro-macrovascular, inestabilidad de placa pre-existentes y mecanismos protrombóticos, que dependiendo de la variabilidad fenotípica y de la severidad de la enfermedad desencadena cuadros clínicos de miocarditis, insuficiencia cardíaca, SCA y arritmias. El órgano de choque principal es el sistema circulatorio.

Historia clínica: Ante la sospecha clínica de un síndrome cardíaco pos COVID (SC-PC), la anamnesis y semiología frecuente por la que se deriva un paciente ambulatorio pos COVID largo puede observarse hasta en un 30% de los infectados. En este contexto un exámen cardiovascular podría incluir disnea, dolor/opresión precordial, palpitaciones, fatiga, intolerancia al ejercicio, incluso síncope. Cada caso tiene su especificidad de contexto y muchos con agravamiento de cardiopatías previas. La tasa general de miocarditis es de 10-16 casos / 100.000 habitantes y la secundaria pos vacuna anti-COVID (hasta 7 días posteriores) es de 2.7 casos por 1000.000 habitantes. Es probable encontrar miocarditis inducida pos vacuna anti-COVID (con plataforma mRNA) en jóvenes 20-30 años y pericarditis en mayores de 50 años.

Rx Tórax: Puede aportar información en casos de cardiopatías pre-existentes, nueva IC, y en hospitalizados.

Electrocardiograma: Confirmado estos hallazgos, si el paciente se encuentra clínicamente estable el electrocardiograma puede ser útil si presenta algunas alteraciones / cambios en: Infradesnivel del PR, supradesnivel ST-T, HVI, prolongación de QRS o bloqueo de rama, medición de QTc (≥ 500ms luego de medicación), arritmias (20% en hospitalizados) TSV, FAu, bradiarritmias.

Biomarcadores: Si pre-existe una elevada sospecha-probabilidad clínica de SC-PC o SCA (IAM tipo 1) o nueva IC en curso y se dispone de biomarcadores como las hsTnT o I y BNPs podrían ser útiles en miocarditis y/o injuria miocárdica para apoyar el diagnóstico y predecir pronóstico. Los biomarcadores no determinan sustancialmente el diagnóstico de miocarditis, pero la  ausencia de elevación sostenida descarta / difiere la necesidad de imágenes. Por otra, parte podría ocurrir elevación por co-infección con otros virus (20%) como influenza A, sincitial respiratorio.

Ecocardiograma Doppler: El ecocardiograma puede encontrar anormalidades en la contractilidad segmentaria que en miocarditis aguda no sigue la distribución de un territorio coronario. Estas anormalidades contráctiles pueden acompañar a la disfunción miocárdica (40% en hospitalizados) con caída leve de la FEy; asociado a strain VI y VD anormal. También es posible la presencia de un derrame pericárdico y engrosamiento, en casos de miopericarditis pos COVID. La disfunción ventricular derecha con dilatación, TAPSE < 17mm, Strain longitudinal < -18 está fuertemente relacionada con severidad de la enfermedad. (Holland D y cols. Heart, Lung, and Circulation 2022)

Resonancia Magnética: En presencia de hallazgos ecocardiográficos y/o disfunción ventricular izquierda o derecha, la cardio RNM puede confirmar miocarditis por la presencia de T1 nativo (inflamación miocárdica), T2 mapping (edema miocárdico) y realce tardío Gd (fibrosis y cicatriz), actuando como una biopsia digital. Aunque estudios con autopsias revelaron un 7,2% de miocarditis clásica en ausencia de enfermedad coronaria obstructiva. 

Angio/Tomografía computada: Provee información en complicaciones agudas y secuelares trombóticas, pericárdica, pleuro-pulmonares.

Recientemente el Colegio Americano de Cardiología emitió una guía para tratar de responder preguntas acerca del manejo de pacientes con compromiso cardiovascular en COVID19. 

(Gluckman y cols. Consenso JACC 2022)

Marco de trabajo para el manejo de secuelas cardiovasculares pos COVID-19

 

La dilatación y disfunción ventricular derecha (VD) son las anormalidades ecocardiográficas mas frecuentes con significado pronóstico -remodelado adverso, desacople VP- y con mejoría clínica en la evolución pos COVID19. Puede considerarse que una causa frecuente de disfunción VD es la disfunción VI, pero en COVID19 agudo e incluso a 5 meses pos COVID la disfunción VI con NT-proBNP elevado es mucho menos frecuente comparativamente que la disfunción VD.  (Moody W y cols. JASE 2021) 

El seguimiento ecocardiográfico entre 8-12 semanas pos infección, debería realizarse a pacientes con antecedentes clínicos o anormalidades cardiovasculares recientes, presencia de biomarcadores troponinas o BNP y cambios electrocardiográficos sospechosos

Las estrategias de atención y manejo son múltiples en pacientes con COVID largo (mas de tres meses).

Recientemente se sugirió un marco de trabajo para el manejo y seguimiento de secuelas cardiovasculares pos COVID. Aunque falta evidencia acerca del tratamiento de COVID largo, los estudios clínicos actuales tienen como prioridad disminuir la mortalidad-modalidad CV, la mortalidad por todas las causas, nuevos eventos CV adversos, evitar empeoramiento de la clase funcional NYHA por deterioro la función sistólica, disminuir modo y recurrencias de arritmias auriculares y ventriculares. 

(Raman B y cols. Eur Heart J 2022)

Disnea persistente durante 1 año y la utilidad de índices de disfunción miocárdica subclínica en pacientes pos COVID19 ⚕

En tiempos de pandemia investigar resulta muy difícil y mas aún cumplimentar etapas estrictamente en diseños de estudios clínicos, principalmente cuando el seguimiento de pacientes es un factor central en la hipótesis de trabajo. Al seguimiento programado durante la crisis sanitaria, se agrega que la selección apropiada de estos pacientes cumpla con criterios de inclusión tanto clínicos como estudios complementarios basados en imágenes. Cuando estos pasos no se cumplen, los resultados son afectados por la presencia de factores confundentes y sesgos.

Lograr incluir pacientes con síntomas leves pos COVID19 sin cardiopatía de base y/o enfermedades pulmonares pre-existentes y luego realizar seguimiento durante 1 año, es un gran desafío metodológico. La disnea persistente pos COVID19 es un hallazgo cuya relación con el rendimiento miocárdico no se encuentra suficientemente explicada

Se realizó un estudio descriptivo con inclusión 66 pacientes finales (de 310) consecutivos recuperados de COVID19 con seguimiento por 1 año (abril 2020) y sin historia previa de cardiopatía o enfermedad pulmonar. A los 6 meses de seguimiento les realizó consulta y exámen clínico, TAC y espirometría; a los 12 meses consulta y exámen clínico, ecocardiograma Doppler transtorácico y espirometría. Se utilizaron variables del modo M, 2D convencional, strain longitudinal global speckle tracking (GLS) e índices de trabajo miocárdico (MW-EchoPac).

La cuantificación no invasiva del rendimiento miocárdico con los índices de MW fue obtenida desde el área del rulo de curva de presión VI (ordenada) 📈 strain (abcisa). El strain miocárdico tiene relativa dependencia de las condiciones de pre y poscarga ventricular. Este novel índice ecocardiográfico mejora la evaluación del rendimiento de la función sistólica miocárdica VI mediante la incorporación de la deformación y la carga ventricular dentro de su análisis.

Los hallazgos demuestran que, únicamente los índices no invasivos - Trabajo miocárdico global y Trabajo miocárdico constructivo global- estuvieron inversa e independientemente asociados a la persistencia al año de disnea pos COVID19 en pacientes sin enfermedad cardiorespiratoria pre-existente. Este nuevo parámetro ecocardiográfico sugiere utilidad para detectar precozmente la presencia de disfunción miocárdica subclínica en el seguimiento. (Luchian y cols. Diagnostics 2022)

Las limitaciones de este trabajo fueron las restricciones logísticas por la crisis sanitaria para realizar los estudios ecocardiográficos que impedía una evaluación exhaustiva. El tamaño muestral pequeño puede conducir a error tipo I. Tampoco se solicitaron biomarcadores en el seguimiento. Se desconoce el impacto de otras cepas virales y de la vacunación anti-COVID19 sobre estos resultados.

Evaluación clínica cardiovascular ante la sospecha de disfunción ventricular y arritmias pos COVID19 en sintomáticos por disnea y fatiga.

Aunque no resulta muy frecuente, hasta un 30% de pacientes COVID19 internados en sala pueden presentar arritmias cardiacas supra y/o ventriculares, pero es escasa la información acerca de su evolución en recuperados o contrariamente, un deterioro en los meses siguientes probablemente por interacción con disfunción ventricular y/o drogas antiCOVID19

El interrogante acerca de la evolución de pacientes pos COVID severos recuperados podrían cursar con disfunción ventricular y arritmias, reviste un impacto clínico y pronóstico para la práctica diaria.

Se incluyeron 236 pacientes adultos comparados con controles. Se configuró un subestudio con un diseño de caso y controles (estudio multicéntrico PROLUN). Tanto los datos antropométricos, clínicos (disnea-fatiga), electrocardiográficos (arritmias significativas por Holter) y ecocardiográficos Doppler con strain, fueron registrados con un seguimiento hasta los 3 meses, con una media de 102 días (70-172).

En un análisis de regresión múltiple los principales resultados primarios fueron: Disfunción ventricular derecha con deterioro leve del strain VD y TAPSE y carga arrítmica ventricular incrementada, que no ha sido reportada en estudios previos de pacientes que han padecido COVID19. También en pacientes pos COVID19 hubo leve disminución de la función VI, con un índice de volumen de fin de diástole disminuido (probablemente secundario a reducción en la captación de pico 02 por desacondicionamiento a través del tiempo).

Taquicardia ventricular no sostenida fue observada en un 5%, también hubo ectopia ventricular (>5xHora / > 200x24hs.) en un 18% asociados a una modesta correlación significativa con NT-proBNP y TnI hasta los 3 meses de seguimiento. (posiblemente esto refleja un daño miocárdico y/o perimiocarditis con microescaras que pueden gatillar arritmias)

Aunque la disnea persistente y la fatiga fueron frecuentes, no estuvieron asociadas significativamente a disfunción ventricular; ambas podrían explicarse por la baja capacidad de ejercicio secundaria a la presencia de obesidad y baja eficiencia ventilatoria.

Las principales limitaciones de este estudio fueron: El strain VD y VI no fue realizado en un 20% lo que puede afectar la hipótesis de trabajo esperada, sumado al escaso aporte de pacientes de algunos centros. No se pudo confirmar presencia/ausencia de enfermedad cardiovascular preexistente ya que estos datos fueron autoreportados con cuestionarios, lo mismo ocurrió con la presencia/ausencia de disnea y fatiga.

A los 3 meses pos COVID-19, los pacientes tenían una función VD levemente alterada, una función diastólica reducida y una función VI sistólica conservada. Las ectopias ventriculares y la TVNS fueron comunes, pero se desconoce su significado clínico pos COVID19. La disnea persistente o la fatiga no estuvieron asociadas significativamente con la función cardíaca y probablemente relacionadas con fisiología pulmonar alterada. (Ingul y cols. J Am Heart Assoc 2022)

¿…Es recomendable una evaluación clínica-cardiovascular estándar en pacientes recuperados de COVID19 leve a moderado…?

 Se encuentra en debate cuándo es el momento en el que pacientes recuperados de COVID19 (síndrome pos COVID19) deberían realizarse un exámen clínico-cardiovascular.

Un estudio transversal comparó el impacto sobre las funciones y estructuras específicas de los órganos evaluadas en una cohorte de sujetos con infección previa por SARS-CoV-2 de leve a moderada con sujetos controles emparejados (marzo a diciembre de 2020). Los participantes controles corresponden al estudio de cohorte prospectivo Hamburg City Health Study COVID programme.

Se evaluaron 443 individuos pos COVID19, no hospitalizados elegidos con una media de 9 meses posterior a una 1ra PCR positiva para SARS-CoV-2 y emparejados por edad, sexo y educación con 1328 controles. Fue un estudio con protocolo exhaustivo amplio para evaluar el impacto multiórgano específico en pacientes pos COVID19 -función pulmonar, cardiovascular, renal, metabólica y psico-neurocognición-.

Haciendo foco sobre los resultados del estado cardiovascular, la Fey VI se estudió por ecocardio bidimensional 2D y 3D. Las variables Doppler convencionales, de llenado,  presión de fin de diástole y tisular se midieron desde la vista 4CA. La función del VD se evaluó con TAPSE asociado o no a la presencia un pico de jet de IT (presión llenado VD). 

En los pacientes pos COVID19 se observó una caída leve de la Fey VI (2-3%) y de TAPSE del VD y un mínimo deterioro VI de la relación E/e´ con leve aumento del NT-proBNP.

Diseños de este tipo con protocolos muy exhaustivos pueden presentar factores confundentes y sesgos. Se trató de un estudio de individuos con participación voluntaria consecutiva con sesgo de selección comparado con controles sanos, con diseño transversal en pacientes recuperados sin estudios previos y reporte de pérdida de datos de variables.

Dado que se desconoce el impacto de estos hallazgos a largo término, resulta razonable en personas aparentemente recuperadas de COVID19 realizar un examen clínico cardiovascular estandarizado dentro de los nueve meses posteriores para evaluar posibles anormalidades. (Petersen y cols. European Heart Journal 2021)

¿…Cuál es el aporte del ecoestrés en la evaluación de la capacidad de ejercicio en recuperados pos COVID19…?

Existen dudas sobre el desarrollo de signos y síntomas y la capacidad de ejercicio en pacientes recuperados de COVID19 (leves a moderados).

En un estudio de cohorte prospectivo fueron evaluados consecutivamente (set 2020 | enero 2021) por disnea o dolor torácico 184 pacientes ambulatorios recuperados de COVID19 leve mediante ecocardiografía Doppler basal y ecoestrés de ejercicio y comparados con 106 controles similares en edad (48a y 49a), género y factores de riesgo. Todos realizaron eco-ejercicio en banda ergométrica en situación basal y en esfuerzo (protocolo de Bruce) con mediciones de anatomía, función ventricular e índices Doppler convencionales, Doppler tisular y strain global y longitudinal del VI y VD. 

En pacientes recuperados el tiempo promedio de ejercicio fue 7´±2´; con METs 11 ± 3, un 92% de la FC predicha y un doble producto 25000 ± 4000.

Un total de 36 (20%) pacientes recuperados de COVID19 tuvieron un peor strain del VI y VD (GLS menos negativo, > -20%) comparados con controles en similares condiciones. El análisis univariado y con un modelo de regresión lineal se detectó deterioro subclínico de la función ventricular con una baja capacidad y duración de ejercicio. 

Las principales limitaciones de este estudio fueron la ausencia de dosaje de TnT, algunos pacientes realizaron solamente ecocardiografía basal, sin seguimiento para valorar significancia clínica de hallazgos o relación causal con signos y síntomas. (Shimoni y cols. Biology 2021)

¿…En el seguimiento, la función ventricular VI y VD permanecen normales incluso si es normal en pacientes pos COVID-19 agudo…? ⚕

 En un subestudio de cohorte prospectivo multicéntrico internacional - WASE Study - se evaluaron 192 pacientes que habían padecido COVID19 agudo. Tuvieron un prolongado seguimiento ecocardiográfico 2D y strain longitudinal/global desde los 3 meses posteriores hasta 9 meses -media 129 días– para analizar cambios en la estructura y función VI y VD con lectura centralizada basada en algoritmos de inteligencia artificial.

No hubo cambios significativos en la función VI y VD en pacientes recuperados de la infección. Si se observaron diferencias en los cambios de la función cardíaca respecto del basal tanto VI como VD. La función VI y VD tiende a mejorar en aquellos con deterioro de la función basal, mientras que tiende a disminuir en aquellos con VI hiperdinámico o VD normal.  (Karagodin y cols. JASE 2021)

Una posible interpretación en pacientes recuperados con strain bajo es que el strain longitudinal indica disfunción miocárdica como respuesta cardiaca inducida por sepsis con capacidad de recuperación de la fibra luego de la infección aguda, mientras los que tuvieron hiperfunción ventricular fueron interpretados como una respuesta fisiológica adaptativa al estrés o infección aguda. En cuanto a la función VD por strain global, esta mejoró acorde a la mejoría de los parámetros de función pulmonar como también la mejoría observada del diámetro basal del VD, una medida muy sensible que indicó remodelado reverso del VD.

SC-PC19 ¿…Los parámetros cardíacos pos-COVID-19 condicionan una enfermedad CV crónica adicional…? 😷 😷 || ¿…la ecocardiografía speckle-tracking con strain longitudinal puede ser adecuada para detectar afectación miocárdica residual después de la etapa aguda de COVID-19…? ⚕

   En un estudio observacional prospectivo fueron evaluados con strain longitudinal 100 pacientes no consecutivos pos-COVID19 leve y con edad media de 47 años, comparados con controles sanos admitidos entre enero-febrero de 2021 y con un seguimiento promedio de 130 días.

   Entre pacientes pos-COVID19 se observó un descenso del strain longitudinal principalmente para los segmentos VI basales, septales e inferior  (16,48 ± 5,41%) en comparación con el grupo control (19,09 ± 4,31%). Es posible un aumento de susceptibilidad en regiones miocárdicas basales secundario al gatillo inflamatorio infeccioso. El compromiso con anormalidades en la deformación miocárdica podría persistir mas allá de la resolución de la clínica, incluso ante la presencia de función ventricular izquierda normal.

   Estos hallazgos sugieren que el strain longitudinal podría funcionar como una “biopsia digital” en contexto de su buena correlación con el infiltrado linfocítico de la biopsia endomiocárdica y con la cuantificación de edema por resonancia cardíaca. (Caiado y cols. Journal of Echocard) 

Definición de caso clínico como pos-COVID-19: (OMS set-2021)

   La afección posterior al COVID-19 ocurre en personas con antecedentes de infección probable o confirmada por SARS-CoV-2, generalmente 3 meses desde el inicio del COVID-19 con síntomas que duran al menos 2 meses y no pueden explicarse con un diagnóstico alternativo.

  Los síntomas comunes incluyen fatiga, dificultad para respirar, disfunción cognitiva, pero también otros que generalmente tienen un impacto en el funcionamiento diario. Los síntomas pueden ser de nueva aparición, luego de la recuperación inicial de un episodio agudo de COVID19, o persistir desde la enfermedad inicial. Los síntomas también pueden fluctuar o recaída con el tiempo. Es posible que se aplique una definición separada para los niños. (WHO-TEAM)

¿Cómo progresa la disfunción del VD / VI? 😷 ¿Es la anomalía del VD y/o VI el determinante más fuerte del pronóstico adverso en contexto agudo y el seguimiento? ⚕

  Expertos resaltan que aún queda mucho por aprender sobre la compleja interacción entre la infección por COVID-19, la atención cardiovascular y la disfunción cardíaca.

  Se desconocen las consecuencias a largo plazo pos-COVID-19, pero se sabe que la injuria miocárdica, la disfunción vascular y el riesgo trombo-embólico puede ser elevado en pacientes, incluso en el curso de casos pos covid-19 no severos. El estudio ECHOVID-19 de cohorte prospectiva con seguimiento longitudinal de 77 días (±2 días) evaluó 91 pacientes (media 63 años, 59% hombres) consecutivos internados en emergencias (7 días) y recuperados con dos controles de ecocardiografía Doppler, al inicio y a 2 meses de seguimiento en recuperación. Se observó deterioro inicial de parámetros TAPSE y strain longitudinal del VD pero que luego se recuperaron, pero no ocurrió así con el VI que persistió con leve deterioro de parámetros comparados con controles sanos 1:1. No se registraron muertes y en todos los sobrevivientes los biomarcadores NT-proBNP y troponinas no presentaron cambios significativos. (Højbjerg y cols. Eur Jour Heart Fail)

  En un registro prospectivo de Israel se evaluaron con ecocardiografía Doppler a 80 pacientes (edad media 57 años) en etapa aguda y recuperación clínica pos-COVID-19 con un seguimiento promedio de 88 días. Observaron que los pacientes recuperados presentaron mejoría en el seguimiento en los parámetros 2D -ADer, área S/D, FACVD-TAPSE-; strain longitudinal septal  y la en hemodinámica del VD -presión AD, Tiempo de aceleración pulmonar e índice de resistencia vascular pulmonar-. La variabilidad interobservador fue de 1.1-1.9% y la variabilidad intraobservador fue 1.3-1.9 % (ambas para eco2D y strain longitudinal). (Baruch y cols. Cardiovasc Imaging

Miocarditis | pericarditis | perimiocarditis asociados a vacunación COVID-19

   Los casos de miocarditis, pericarditis o perimiocarditis son raros -4.8 casos por millón entre 3 a 20 días pos vacunación; con una relación 7:1 H/M- y la vacunación siempre se recomienda por los mayores beneficios que reporta. Para una mejor orientación, es importante recordar siempre describir el antecedente del tipo y momentos de vacunación durante el interrogatorio, ya que su diagnóstico resulta desafiante por el solapamiento clínico con otras condiciones cardiovasculares. Se describen reportes de casos de miocarditis en asociación a vacunas, por ejemplo, el análisis de Wise reportó un aumento del riesgo asociado mayormente a vacunas con plataforma mRNA (Wise J. BMJ).

   En un registro internacional del sistema de notificación de eventos adversos la presencia de miocarditis es rara pero puede aparecer en individuos jóvenes, luego del segundo componente de vacunación. En cambio la aparición de pericarditis puede ocurrir en adultos mayores con el primer o segundo componente. La mayoría de los pacientes desarrollaron precozmente el cuadro clínico autolimitado, sin complicaciones y sin necesidad de internación (Díaz G, JAMA).

   Es necesario el monitoreo con imágenes cardiovasculares siendo la modalidad de elección el ecocardiograma Doppler transtorácico para la detección de trastornos focales o difusos de reciente comienzo o empeoramiento con deterior de la función ventricular con elevación de troponinas (“T” o “I” US) probablemente por miocarditis asociado a vacunación reciente (2do. componente). (Montgomery J y col. JAMA Cardiol)

   Recientemente el trabajo de Bozkurt y cols. (Myopericarditis pos-vaccination of second doses mRNA. Circulation 2021) detectó la presencia de miocarditis / pericarditis autolimitada 48hs. luego de la segunda dosis pos vacunación anti COVID-19 -reportan 12 casos / millón pos 2da. Dosis- en pacientes sin antecedentes de COVID-19 agudo. Todos presentaron dolor torácico con elevación de troponinas y evidencias de supradesnivel difuso del ST-T (86%); la mayoría hombres jóvenes que requirieron internación hospitalaria con una media de 4 días. Se observaron anormalidades de la motilidad de pared ventricular en un 40 %, de las cuales solo un 15% presentó deterioro leve de la fracción de eyección VI. EL 100% de los pacientes presentaron cardioRNM con realce tardío/Gd, con edema (T1-T2) focal en región subepicárdica.

Esta revisión sobre vigilancia activa trabajó con las siguientes definiciones: (Oster 2021-CDC)

·          Miocarditis Confirmada: (Caso Confirmado) Presencia de ≥ 2 síntomas nuevos o empeoramiento de: Dolor torácico / opresión / disconfort; Disnea/fatiga; Palpitaciones; Síncope en ausencia de otras causas y Elevación de troponinas (>10xLSN) y Hallazgos consistentes con miocarditis en cardioresonancia. Ecocardiograma con alteraciones de la motilidad o FEy baja con alteraciones en el ECG (Miocarditis probable) taquiarritmias, bloqueo AV.   

·          Pericarditis Aguda: (Caso Probable) Presencia de ≥ 2 síntomas nuevos o empeoramiento de lo siguiente - Dolor precordial agudo (generalmente empeora al acostarse, inspiración profunda, tos y alivia al sentarse o inclinarse hacia adelante); Frote pericarditis en el examen; Nueva elevación del ST múltiples en derivaciones, T invertidas o depresión de PR en el ECG; derrame pericárdico nuevo o que empeora en el ecocardiograma o cardioresonancia.       

   En pacientes con semiología de alta sospecha, cambios en el ECG con leve elevación del ST-T difusos y troponinas elevadas; en el ecocardiograma la presencia de disfunción biventricular y/o derrame pericárdico con patrones epicárdicos de marcado deterioro en el strain sistólico global/longitudinal del VD (miocarditis), refleja compromiso miocárdico mas severo.

   El diagnóstico diferencial debería incluir causas como: Isquemia miocárdica, virales, bacterianas, fúngicas, autoinmune, sarcoidosis. (Luk A y cols.2021 Canadian Jour Cardiol)

   Un estudio de casos y controles prospectivo evaluó el posible efecto cardiovascular (subclínico) en pacientes adultos mayores luego de cuatro meses pos-COVID-19. Observaron alteraciones de marcadores de función miocárdica, coronaria endotelial y de rigidez arterial. La disfunción endotelial y vascular están asociados al marcado deterioro del strain sistólico global de pared libre del VD y strain longitudinal del VD (-16%), así como un TAPSE disminuido, sumado al deterioro de la reserva de flujo coronario por ecocardiografía Doppler (arteria DA). Se desconocen si estos cambios son reversibles en algún punto evolutivo y su impacto sobre la mortalidad a largo término. (Lambadiari V y cols. 2021 Eur Jour Heart Fail)

   En un estudio sobre la base de datos (Clalit Health - Israel) se evaluaron pacientes con clínica para miocarditis pos vacuna mRNA. De todos los estudios realizados en esta cohorte retrospectiva; los ecocardiogramas Doppler efectuados a 54 pacientes con miocarditis presentaron: Función ventricular izquierda normal al ingreso (71%). De los 14 pacientes (29%) que tenía algún grado de disfunción VI, el 17% tenía disfunción leve, el 4% disfunción leve a moderada, el 4% disfunción moderada, el 2% disfunción moderada a grave y el 2% disfunción grave. En el seguimiento durante un promedio de 25 días se observó función VI normal en 4 pacientes y disfunción similar en los otros 10. La función VI al alta fue 57,5 ​​± 6,1%, similar al valor medio en la presentación. (Witberg y cols. NEJM)

Miocarditis pos vacunas COVID-19 | SAC 2021

SC-PC-19 || arritmias cardíacas

   Los pacientes que desarrollan daño miocárdico se acompañan de deterioro de la función ventricular escenario que puede ser atribuido a hipoxia, desorden metabólico, estrés neurohormonal o inflamatorio. Esto puede gatillar trastornos del ritmo como taquicardia sinusal, hipotensión sintomática/ortostática, presión arterial elevada son secuelas halladas con frecuencia. La fibrilación auricular de reciente comienzo, aleteo auricular, extrasistolias se pueden observar menos frecuentemente. 

   En pacientes asintomáticos puede presentarse bradicardia sinusal (14%, también en niños) que pueden requerir marcapasos transitorio, recientes informes señalan mayor frecuencia de arritmias que injuria miocárdica. Tener presente que una bradiarritmia severa podría ser secundaria a IAM tipo 2 (desequilibrio entre aporte/demanda 0₂). Un reporte de 19 casos adultos internados en sala con bradicardia sinusal autolimitada estuvo acompañada de cambios en el ST-T difusos asociado a compromiso pulmonar moderado a severo. La interpretación es discutida si la bradiarritmia es secundaria a inflamación del nódulo sinusal natural y/o a la administración de remdesivir que incluyó la terapéutica de base. (Elikowski W y Cols.)

   Muy importante atender la presencia de QT prolongado y/o trastornos de repolarización asociado a fármacos en pacientes que recibieron esquema de tratamiento específico (hidroxicloroquina + azitromicina). (Mitrani R y cols. Heart Rhythm 2020;17:1984–1990)

   Los avances tecnológicos en ecocardiografía Doppler son impresionantes, pero cuando el ecocardiograma no alcanza, nuevamente la cardioRNM confirmará por caracterización tisular con realce los hallazgos con T1 – T2 -edema y fibrosis miocárdica- el compromiso miocárdico VI/VD con elevado valor diagnóstico y pronóstico con gran utilidad especialmente en la etapa de pos-COVID-19. (Putnam y cols. JAMA Cardiol 2020)

   En este crítico escenario y en tiempos de telemedicina y teleconsultas peri-COVID19 se justifica una puerta digital de interconsultas con expertos a través de la creación de una red de “Tele-Ecocardiografía Doppler” con repositorio de imágenes estáticas y dinámicas -idealmente en tiempo real - facilitada por la red de fibra óptica. 

   Esto cataliza aún mas el aprendizaje ubicuo en laboratorios de Ecocardiografía Doppler, especialmente con la aplicación de estudios focalizados (FOCUS) en casos con cardiopatía estructural en agudos y en embarazadas de riesgo con la finalidad de reducir los tiempos, mejorar la calidad del diagnóstico, tratamiento y del pronóstico centrado en nuestros pacientes.

SC-PC-19 || Compromiso de cavidades derechas || Disfunción ventricular y desacople VD-AP

El ecocardiograma Doppler se vuelve el estudio inicial mas factible ante la sospecha de disfunción VD ya que permite explorar y valorar la etiología, el mecanismo, la severidad y repercusión hemodinámica de la disfunción relacionada con el remodelado del VD y la estimación de presiones pulmonares. 

Criterios usados para dilatación, disfunción long.- radial VD y desacople VD-AP

ETT - modos M - 2D - 3D - ETE	EcoDoppler DTI - Strain
·       Cociente de área de fin de diástole VD/VI > 0.6 (>1 dilatación severa)	·       Jet IT > 2,8 -3,4 m/s PSAP > 35 mmHg.
·       Área AD (telesist) > 18 cm2 ·       Diámetro transversal AD > 44 mm ·       Vena CI > 21 mm (sin colapso insp.) ·       Diámetro basal VD > 42 mm; ·       Diámetro longitudinal VD > 85 mm ·       Cociente diam. basal VD/VI > 1 ·       TAPSE Excursión sistólica longitudinal del plano anular tricuspídeo <17 mm. Cada 1 mm descenso,⬆20% riesgo de mortalidad.   ·       Cambio de área fraccional VD (Eco2D) < 35% (correlaciona 0.80 con FEy x resonancia card.) ·       Aplanamiento SIV (índice excentric. >1.1) ·       Diámetro AP (ECPI) > 25 mm.	·   Tiempo aceleración del TSVD < 105 mseg (c/sin notch proto-mesosistolico) · Índice de performance miocárdica VD (xTDI) (TCIV+TRIV) / TE ≥ 54 (FP en aumentos de presión AD) ·     PMAP= 90 – (0.62 x TaccPicTSVD) ·     PDAP= (0.61 x PSAP) + 2 mmHg.(con IP mod/sev) ·          Velocidad sistólica anular lateral del VD por (TDI) Doppler tisular = S´< 9.5 cm/s ·      IP veloc protodiastólica > 2.2 m/seg. ·      Strain longitudinal pared libre VD < -17% ·       Strain longitudinal Global VD < -18%
·       Fracción de eyección VD (Eco3D) < 45% (Correlaciona con resonancia para mortalidad)	·          RVP = 10 (Veloc. IT) / VTI TSVD

(Galié N. Eur Heart J 2016)

Disfunción “longitudinal” del VD a la presencia de disminución de la onda S´ tisular VD (< 10), del VTI VD (< 14cm) y del strain de pared libre de VD (-17%).

Disfunción “radial” del VD a la presencia de reducción de FAC VD (< 35%) y del VTI VD.

“Índice de Adaptación de Carga del VD” (IAcVD): La disfunción VD podría ser secundaria a sobrecarga de presión, a disminución de contractilidad o ambas.

IAcVD = [Integral de Insuf. Tricuspídea (VTI_IT) * L (longVD) / Área de fin de diástole del VD A_ED)] = ≥ 18

“Acoplamiento VD / AP”: Indica la eficiencia del trabajo de transferencia de energía del VD a la circulación pulmonar y sus consecuencias por desacople en disfunción VD. Es un fenotipo de disfunción radial con utilidad clínica en la evolución de pacientes.

TAPSE / PSAP  < 0.63 desacople predictor de mortalidad (TAPSE puede dar FP reducidos en HTP, sobrecarga vol., plástica tricuspídea, marcapaseo) (Tello K. Cardiovascular Imaging); (Dalto M Crit Care)

AcVDAP = FAC_VD / PSVD < 0.70 desacople significativo (Bleakley C Int J Cardio)

Una medicina actualizada, especialmente en tiempos de pandemia, debe brindar calidad y seguridad de la atención centrada en el paciente. Esta meta incluye seleccionar eficazmente la imágenes multimodales con la colaboración eficiente del equipo de imagenología hospitalario y los médicos remitentes.  

Multimodalidad de imágenes centrada en el paciente con sospecha de ECV (Otto C. Heart 2021) 

SC-PC19 || Sospecha de miocarditis

Para enfocar sobre miocarditis se necesita la sospecha clínica inicial (criterios Lake Louise), alteraciones electrocardiográficas (T negativas, cambios ST-T inespecíficos) y elevación de troponinas por su valor pronóstico. Evaluar mediante FOCUS la presencia de alteraciones segmentarias de motilidad de la pared y presencia de dilatación e hipertrofia las que podrían ser transitorias. Es necesario diferenciar con amiloidosis y otras causas de aumento de la ecogenicidad tisular miocárdica. La función VI podría estar disminuida con aumento de la presión de fin de diástole (E/e´>15) y presencia de disfunción VD asociada, con o sin la presencia de un miocardio parcheado que no se corresponde con la distribución del flujo coronario. Esta disfunción requiere mediciones repetidas.

Puede existir derrame pericárdico de grado variable con aumento del brillo de la interfaz miopericárdica-pericárdica. Entre 1 a 3 meses posteriores al desarrollo de COVID-19 algunos pacientes en edad media, jóvenes y niños pueden presentar miocarditis (viral y/o autoinmune) asociada a disnea de reciente inicio o subaguda, con o sin esfuerzo, insuficiencia cardíaca, arritmias (incluso síncope, shock cardiogénico, muerte súbita abortada) con o sin troponinas elevadas. Ante síntomas dentro de los 6 meses ops-covid-19 y eventual antecedente de cardioRNM con realce tardío de gadolinio resulta muy útil en busca de: Miocarditis - perimiocarditis y pericarditis; focos inflamatorios-fibrosis para detección precoz y a fin de aliviar las posibles secuelas. (Puntmann y cols. Jama Cardiol) 

Resultados agudos y crónicos en COVID-19. (Friedrich y cols. EHJ)

También en niños la respuesta inflamatoria multisistémica asociada a COVID-19, está siendo reportada con información en el seguimiento hasta 4 meses pos infección -COVID-19. Un estudio de cohorte Indio reportó la presencia de deterioro de la función ventricular izquierda sistólica de grado leve sin anormalidad arterial coronaria a los 2 meses pos COVID-19, mientras que en el seguimiento a 4 meses habían normalizado la función ventricular. (Patnaik S y cols. Rheumatology Internacional 2021) 

La infección por SARS-Cov-2 conduce al desarrollo no solo de miocarditis aguda, sino también subaguda / crónica, cuyas manifestaciones clínicas se desarrollan entre 1 y 4-6 meses después de la aguda COVID-19. La miocarditis PC-19 se manifiesta en dos formas clínicas principales: arrítmica aislada y descompensada -disfunción sistólica con o sin dilatación de cámaras-. Los mecanismos de la miocarditis PC-19 son la persistencia a largo plazo del SARS-Cov-2 en el miocardio (cardiomiocitos, endotelio, macrófagos) en algunos pacientes (83,3% en un estudio, con período máximo de detección del SARS-Cov-2 de 9 meses PC-19) en combinación con una alta actividad inmunitaria (títulos elevados de Ac anticardial en 93,3% de los pacientes).

Pueden desarrollar disfunción sistólica y diastólica severa VI sin dilatación, un aumento persistente de los parámetros de fase aguda y marcadores inmunoinflamatorios en algunos pacientes, una alta incidencia de coronaritis con el desarrollo de isquemia, así como una combinación con pericarditis y endocarditis. En pandemia, cualquier disfunción miocárdica no clara requiere el serodiagnóstico de una nueva infección por coronavirus.

La infección por SARS-Cov-2 puede inducir tanto la tromboendocarditis linfocítica crónica no bacteriana como la endocarditis infecciosa (la primera puede convertirse en el trasfondo del desarrollo de la segunda); debido a la persistencia del virus en el miocardio y mecanismos autoinmunes con miocarditis linfocítica. (Baglova O. Mionendocarditis PC-19) 

En un estudio prospectivo (clínica – bioquímica - combinando evaluación funcional y anatómica con test de ecoestrés y consumo cardio-pulmonar) en 71 pacientes adultos luego de 3 meses pos COVID-19 se demostró que la presencia de síntomas como disnea, fatiga, dolor/debilidad muscular estuvo asociado con reducción del pico de VO2 situación que involucraba una baja reserva sistólica y de FC. (Szekely y cols.)