Utilidad del strain de reservorio de AI para el diagnóstico de amiloidosis cardíaca en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda 🩺

   En amiloidosis cardíaca (AC) la infiltración por proteína fibrilar amiloide anómala altera el acortamiento longitudinal base-punta del VI así como las funciones fásicas de la aurícula izquierda (AI).

    Inoue y cols. estudiaron retrospectivamente 341 pacientes con diagnóstico confirmado de hipertrofia ventricular izquierda patológica (RNM, SPECT, biopsia tisular) con Fey normal. Sus objetivos fueron evaluar la relación entre la deformación basal VI y el SR del reservorio de la AI en hipertrofia VI patológica, así como su capacidad para identificar etiología de AC y su posible valor predictivo para la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC). (Inoue et al. Cardiovascular Ultrasound 2025 )

   El SR longitudinal VI (<16%) correlacionó con el SR del reservorio de AI (<18%) en el grupo con AC (75p, r = 0,58, p < 0,01) y en el grupo sin AC (266p, r = 0,44, p < 0,01). Se comprobó que el SR longitudinal apical junto a la relación E/e´ septal y al SR de reservorio AI permitieron discriminar grupos con AC y sin AC (Regresion log. binaria, p < 0,01). El SR longitudinal basal-apical tuvo mejor capacidad (ABC 0,90) que el SR de reservorio AI (ABC 0,81) para discriminar entre AC y etiologías sin AC. En el seguimiento (2,7 años) la incidencia de hospitalización por IC fue mayor en grupo con AC que sin AC (35% vs. 14%; p <0,001) encontrándose que las variables SR reservorio AI (<18%), E/e´ e índice de volumen AI estuvieron asociadas a hospitalización por IC en el grupo sin AC (análisis de regresión de Cox, p <0,05).

   Concluyeron que el SR del reservorio AI se asoció estrechamente con SR longitudinal VI con valor adicional a este último, especialmente en pacientes con etiología de AC que además permite discriminar la AC de otras etiologías de HVI. 

Resúmen gráfico: Strain de reservorio AI en HVI en ptes con AC y otras etiologías

 (Inoue et al. Cardiovascular Ultrasound 2025 ) 

Limitaciones: Aunque se describió la elevada factibilidad para obtener imágenes del SR de reservorio AI (95%); también deberían comunicarse las dificultades técnicas y/o variabilidad de adquisición de las imágenes: ventana acústica y nivel de experiencia/variabilidad intra/inter-operador. El ecocardiógrafo, el software y el algoritmo para el análisis del strain fue descripto.

   Por ser unicéntrico y retrospectivo el “n” de casos con AC resultó muy bajo para predicción de evolución a IC, pero eleva la hipótesis para estudios prospectivos de mayor tamaño. Probable sesgo de selección/ejecución con aquellos casos que no pudieron ser estudiados para diferenciar subtipos de AC (TTR vs. AL) y etiología de HVI.

EVALUACION CLÍNICA DE LAS FUNCIONES FÁSICAS DE LA AURÍCULA IZQUIERDA 🩺⚕️

   El estudio de las funciones de la aurícula izquierda (AI) resulta complejo debido a que las funciones de la AI y el VI son interdependientes. La deformación de la AI, especialmente con técnica de strain de reservorio AI (SR-strain rate) se constituye en un parámetro sensible que permite evaluar precozmente las alteraciones de la función, incluso antes de los cambios estructurales de volumen AI.

   Las fases del ciclo de la AI incluyen el reservorio de la AI, la función de conducto y la función contráctil. Diversos factores, incluída la regulación neurohormonal, afectan la función de la AI en diferentes etapas. 

Funciones fásicas de la AI. (Sun B y col. Circ. Jour)

   Los principales factores que afectan la fase de reservorio AI son: Descenso de la base VI durante la sístole VI (función sistólica VI y SR longitudinal global); el retorno venos y la presión venosa pulmonar (precarga) y relajación-complacencia de AI (poscarga). Estas fases, principalmente la fase de reservorio AI, son evaluadas con strain rate (SR) con alto grado de factibilidad. (Ferkh et al. Heart 2023) 

Medición de las funciones fásicas de la AI con diferentes métodos

   Con el envejecimiento y la disfunción diastólica temprana, hay una disminución de la función del conducto y del reservorio, con un aumento compensatorio de la función de bomba contráctil. En etapas avanzadas de la miopatía auricular, la función contráctil también disminuye. 

Mediciones fásicas y cálculos con ecocardiograma transtorácico (Ferkh et al. Heart 2023)

   El SR de AI es más sensible que las mediciones volumétricas de la función de la AI y con utilidad potencial en para la evaluación de la función diastólica, la guía de anticoagulación para la FA/ACV y la selección de pacientes para procedimientos: ablación con catéter.

 

⚕️El VD en amiloidosis cardíaca (AC) 🩺

Pocos estudios analizan la asociación entre la función sistólica VD y la sobrevida en pacientes con AC. El estudio investigó la asociación entre parámetros ecocardiográficos de función VI, VD y la mortalidad por todas las causas.

Un estudio retrospectivo, observacional (1999 a 2019, Países Bajos y Bélgica); incluyó pacientes AC realizados con BEM o extracardiaca con imágenes típicas. Se efectuaron las mediciones según guía americana de ecocardiografía: mediciones bidimensionales estándar y speckle tracking.

Se incluyeron 93 pacientes; 42% tenía diagnóstico mediante biopsia endomiocárdica. edad promedio 73 años y 73% era de sexo masculino. La media de seguimiento fue 17 meses. Cuarenta y dos pacientes fallecieron durante el estudio; característicamente presentaban formas más graves de IC.

Los resultados generales presentaron una masa VI y el grosor de la pared libre del VD aumentados, al igual que el diámetro AI y las presiones de llenado del VI. La Fey del VI estaba preservada en su mayoría, pero la media del strain longitudinal global del VI estaban deteriorados. Los no sobrevivientes tenían volúmenes de ambas aurículas más pequeños, menor volumen sistólico y mayor deterioro de la función diastólica del VI que los sobrevivientes. En el seguimiento tenían una función VD más deteriorada, evaluada con excursión sistólica anular tricuspídea y strain del VD de pared libre.

Resultados: Tanto TAPSE como strain del VD mostraron una asociación independiente con mortalidad, incluso después de ajustar por el strain longitudinal global VI, síntomas de IC y fenotipo de AC.

El strain VD tuvo la asociación más fuerte con todas las causas de mortalidad y valor pronóstico incremental sobre los parámetros convencionales de función sistólica VD. Un valor bajo <16% mostró la mayor sensibilidad y especificidad para predecir sobrevida del paciente y mejorar la estratificación del riesgo (p < 0.001) de pacientes con AC, incluso comparado contra TAPSE (p 0.011).

La disfunción sistólica VD agrava los síntomas de IC y aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares al reducir el gasto cardiaco del VI. También puede provocar congestión venosa, que conduce a IR y disfunción hepática. Dos posibles mecanismos pueden explicar la participación del ventrículo derecho: la infiltración primaria del VD y el aumento de la poscarga VD.  

Limitaciones: Diseño retrospectivo y unicéntrico que aporta una posible asociación pero limitada por posibles sesgos de selección y de información. Con un tamaño muestral aceptable. La evaluación del VD puede ser técnicamente desafiante (por variabilidad interobservador, la calidad de imágenes y experiencia). El estudio se realizó en un solo centro, lo que podría limitar la generalización de los resultados a otras poblaciones. Para el punto final mortalidad, no discriminaron entre ATTR vs AL para ver posibles diferencias por tipo de AC o por el tipo y la etapa de tratamiento médico a fin de explicar aspectos de heterogeneidad. La medición del strain VD agregada a los parámetros convencionales, aporta valor pronóstico independiente. Se necesitan estudios prospectivos para evaluar la respuesta del VD durante el tratamiento y su valor pronóstico en AC. 

Tjahjadi C y cols. Prognostic Implications of Right Ventricular Systolic Dysfunction in Cardiac Amyloidosis. Am J Cardiol. 2022 

Recomendaciones del Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina para prevención de TME 🏥

Categorías	Descripción
Riesgo aumentado para TME	¿…por qué es mayor el riesgo…?
	·  Escaneo de un solo órgano. ·  Cambios posicionales limitados ·  Pocas ventanas estándares de escaneo, protocolos largos y elevado tiempo de postura estática ·  Incrementado agarre y presión del transductor sobre el tórax ·  Posición incorrecta de la columna y sobreuso muscular. ·  Número (100 estudios mensuales) y duración aumentada de los exámenes. ·  Extensión prolongada y mayor fuerza de agarre en obesos ·  Equipamiento con tecnología y diseño ergonómico ausente. ·  Baja adherencia consistente a recomendaciones ergonómicas ·  Lugares con espacios restringidos: Quirófano, Habitaciones híbridas, Lab. Cateterismo (colimador-radiación), ecocardio portátil POCUS.
Principios generales para reducir TME	Posición del ecocardiografista: •Altura ajustable mesa de trabajo ·   Codos flexionados a 90 grados y las muñecas en posición neutral. •Silla ergonómica, con soporte lumbar, ajustable altura / profundidad. • Monitor: Altura de los ojos y a distancia cómoda para la vista. ·   Realizar ejercicios de estiramiento y fortalecimiento regularmente •Paciente cómodo y bien posicionado.
	Manejo del equipo de ecocardiografía: •Equipo ligero y fácil de maniobrar. •Transductores cómodos de sostener y peso adecuado. •Controles del equipo accesibles e intuitivos de usar.
	Iluminación • Área de trabajo con luz adecuada para evitar la fatiga visual. • Evitar reflejos en las pantallas de los monitores.
Recomendaciones básicas
	Descansos: • Realizar 5´ descanso y micropausas 2-3´c/hora de trabajo para evitar la fatiga. •Efectuar estiramientos y ejercicios
	Educación continua •Importante que ecocardiografistas reciban formación en ergonomía y prevención de riesgos de TME. ·  Conocimiento de una estación de trabajo ergonómica óptima: Ecógrafo, camilla, silla, dispositivo motorizado y personal adicional para movilización. •La formación debe incluir: Postura correcta, el manejo del equipo de ecocardiografía, la importancia de los descansos. Protocolos de escaneos, agenda de turnos e intervalos prudente. Instrucciones apropiadas al paciente.
Equipamiento ecocardiográfico con tecnología apropiada y ergonomía ajustable	Estación de trabajo: Sistema de archivo y consulta de imágenes actualizado. Luz apropiada regulable, sin reflejos. Estación y ecógrafo con sistema UPS. Transductores: De 2da harmónica y de baja frecuencia (Obesidad) Teclado y mouse: Con altura ajustable. Distancia 60 cm, ojos alineados con borde superior pantalla. Camilla: Movible automatizada con trendelenburg, peldaños, reposapiés y bahías Silleta operador: Ajustables con apoya brazos, apoyo lumbar (reclinado 10-20º), reposapiés con calzada, abrazadera cable transductor. Ambiente: Amplio para maniobrar equipo y pacientes, iluminación / ventilación / refrigeración regulable, insonorización, piso apropiado/materiales antifatiga, ropa de cama, gel.

Principios y recomendaciones ergonómicas básicas para la práctica de estudios de ecocardiografía Doppler

(Henningsen Ch. y cols. J Ultrasound Med) (Baker J y cols. J Ultrasound Med)

Existe evidencia reciente que indica que la introducción de cambios ergonómicos participatorios han facilitado la identificación de riesgos ocupacionales permitiendo la implementación efectiva de cambios ergonómicos para cada área específica de trabajo, lo que resultó en una reducción de riesgos para TME y el desarrollo de un ambiente laboral mas seguro para sonografistas. (Sweeney K y cols. Ultrasound)

⚕️La importancia de la ergonomía en la práctica de la ecocardiografía Doppler 🏥

En la década de 1.950 los investigadores Edler Inge y Hertz Hellmuth descubren la utilidad del “reflectoscopio ultrasónico” (modo “A” y modo “M”) para el diagnóstico de enfermedades cardíacas.

Ya desde 1.970 se dispara una extensa línea de tiempo de desarrollos tecnológicos para la aplicación clínica progresiva de la ecocardiografía Doppler en el campo de la cardiología, siendo un hito que marcó el campo de las ciencias de la salud y que impulsó el desarrollo de laboratorios de Ecocardiografía Doppler en el mundo. En la Argentina los estudios de imágenes con ecocardiografía Doppler lo realizan los profesionales de la salud médicos cardiólogos y los (ecocardio) sonografistas.

Los profesionales que trabajan con la adquisición de imágenes cardiovasculares en laboratorios de ecocardiografía -cardiólogos, ecocardiografistas, sonografistas- destinan mucho tiempo para la obtención, la descripción, el trazado y la medición con cálculos complejos que incluyen pos-procesamiento con integración de imágenes y posterior reporte estructurado. Con el transcurso de las décadas y el gran uso extensivo - intensivo de esta modalidad de estudio, condujo al desarrollo de algunos trastornos de salud como consecuencia de las condiciones del entorno de trabajo.

“La ergonomía es el estudio del lugar de trabajo con el objetivo de prevenir el dolor físico e injurias.” (Bagley J y cols. J Diagn Med Sonogr)

Concepto de ergonomía aplicada a la práctica ecocardiografía Doppler: Su objetivo principal es optimizar el entorno de trabajo del ecocardiografista para prevenir lesiones musculoesqueléticas, mejorar la eficiencia y la calidad del trabajo, la satisfacción laboral y reducir el estrés. En general, esto se cumple con bajos niveles de eficiencia y habitualmente produce trastornos (desórdenes) musculo esqueléticos (TME).

Los trastornos (desórdenes) musculo esqueléticos son condiciones del ambiente o rendimiento en el trabajo que contribuyen significativamente o que pueden empeorar o persistir debido a movimientos y maniobras repetidas múltiples veces por ecocardiografistas-sonografistas y que pueden derivar en serios problemas de salud.

El profesional ecocardiografista presenta mayores riesgos de sufrir TME por lo que se recomiendan medidas ergonómicas: Controlar la postura estática extendida y la fuerza de agarre necesarias para trabajar dentro de ventanas de imágenes muy pequeñas y un manejo seguro del paciente. Realizar estiramiento físico y precalentar articulaciones, músculos y tendones por la mañana antes del inicio de cada jornada laboral y durante pausas de 5 minutos por cada hora de trabajo. (Roberts B y cols. J Am Soc Echocard)

Por qué es mayor el riesgo de TME al realizar estudios de ecocardiografía Doppler:

·                          Escaneo de un solo órgano: (Barros-Gomes S y cols. J Am Soc Echocard)

Cambios posicionales limitados

Pocas ventanas estándares de escaneo y tiempo de postura estática

Incrementado agarre y presión del transductor sobre el tórax

Lesiones en codo y muñeca frecuentes en ecografistas del lado izquierdo del paciente

Lesiones espalda, cuello y muñeca frecuentes en ecografistas del lado derecho del paciente

Pacientes de gran talla, obesos y mujeres con gigantomastia

Ausencia de educación y conocimiento en ergonomía

La prevalencia de signos y síntomas por TME puede alcanzar el 85% en ecocardiografistas-sonografistas (Roberts B. J Am Soc Echocardiogr | Orme N y cols. Echocardiography), con experiencias que permiten estimar una relación de 1 cada 5 sonografistas con TME. Los institutos nacionales de salud y seguridad ocupacional publicaron documentos reconociendo la existencia de los TME en ecocardiografistas. (CDC and NIOSH website).

Un estudio descriptivo reciente demostró que los cardio-sonografistas padecen TME mas frecuentes y mas severos comparados con sujetos controles que realizan trabajos en otras áreas y presentan gran impacto en su actividad laboral, social y diaria. Las lesiones mas frecuentes fueron hombros, manos, cuello, espalda baja. Los principales hallazgos identificaron infrecuentes medidas ergonómicas preventivas y un ambiente de trabajo ergonómico insuficiente. (Al Saikhan L. PLoS ONE) 

Aunque a través del tiempo no hubo grandes modificaciones en la interfaz hombre máquina, algunas mejoras ergonómicas pueden disminuir los trastornos musculos- esqueléticos debido injurias por movimientos repetidos asociados a su ambiente de trabajo. El agrupamiento de botones, perillas y conmutadores sobre una pantalla táctil permitieron simplificar su acceso y destinar mas tiempo a las imágenes.  

⚕️ MARCADORES ECOCARDIOGRAFICOS MULTIPARAMÉTRICOS PARA EL MANEJO DE LA CONGESTION RESIDUAL EN IC ⚕️🏥

La insuficiencia cardíaca (IC) se puede definir como un síndrome clínico con signos y síntomas causados por una anormalidad estructural y/o funcional y corroborado por elevación de péptidos natriuréticos y/o evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica. (Bozkurt B y cols. J Card Fail. 2021)

Evaluar la función sistólica y diastólica es muy importante en pacientes con disnea y/o congestión. Para los fenotipos de IC en general y en particular, en IC crónica o aguda, no existe un simple método y una sola medida que refleje la información necesaria sobre el estado de la función sisto-diastólica completa.

Un gran problema frecuente en IC es la persistencia de congestión venosa residual clínica y subclínica que puede alcanzar hasta un 40% de los pacientes externados con gran impacto negativo en la sobrevida. Esto requiere un exámen clínico exhaustivo en IC en ambulatorios e internación en busca de congestión residual, el apoyo de biomarcadores y la evidencia de a través escalas de valoración de congestión (scores) con el uso de imágenes por ecocardiografía con la finalidad de mantener la homeostasis entre el volumen plasmático y el agua intersticial extracelular (retención / acumulación de fluidos). 

Fases de congestión por disfunción ventricular izquierda. (Cleland J y cols. Eur Heart J)

Los potenciales marcadores de congestión como péptidos natriuréticos-BNP y NT-proBNP y el aumento del volumen y la presión auricular pueden conducir a la congestión tisular (edema), congestión intravascular circulatoria venosa -con disbalance entre la presión hidrostática y la presión oncótica- y a la disfunción ventricular.  

Las principales limitaciones del ecocardiograma Doppler transtorácico son: La variabilidad interoperador, ventana ultrasónica insuficiente (30% de los casos), reproducibilidad y estandarización.

Una posible secuencia (ideal) comprensiva para evaluar congestión residual por imágenes en IC, sería: Variables multiparamétricas por ecocardiografía Doppler transtorácico + Ecografía pulmonar (cometas pulmonares) + colapsabilidad de VCI + protocolo VExUS.

PARÁMETROS ECOCARDIOGRAFICOS DOPPLER TRANSTORÁCICOS PARA CONGESTION EN IC:

La semiología y la Fey por ecocardiografía permite clasificar fenotipos de IC: 

ICFEy reducida ≤0.40; IC con Fey levemente reducida 0,41-0,49; IC con Fey mejorada con Fey basal ≤0,40 e incremento ≥ 10 puntos del basal y 2da medición ≥ 0,40; IC Fey preservada ≥ 0,50.

Multiples parámetros ecocardiográficos pueden reflejar la congestión residual. En IC con Fey reducida es muy importante evaluar el desacople ventrículo arterial y la carga hemodinámica pulmonar junto a la relación VD/VI (>1) por su participación en la congestión venosa y la posible presencia de derrame pericárdico. En casos de IC con FEy preservada las imágenes ayudan a definir fenotipos VI, Auricular y Derecho.

La presencia de un aumento de péptidos natriuréticos, un índice de volumen auricular izquierdo ≥ 34 ml/m2 con aumento del estrés parietal aumentado (0,42) puede indicar una elevación inadecuada del volumen plasmático (>20%).

Las velocidades de acortamiento longitudinal por Doppler tisular pueden alterarse indicando aumento de la presión de lleno VI. Una relación E/e´ tisular ≥ 15 indica aumento de la presión de fin de diástole VI; mientras que una relación E/e´ entre 9-15 no permite definir claramente y requiere mas evaluación.

En cavidades derechas y en ausencia de una insuficiencia tricuspídea severa, la presión auricular derecha se puede medir con Doppler tisular mediante el cociente E (tric)/e´(TricLat) ≥ 4 que predice una presión auricular derecha > 10 mmHg. con elevada S y E. Estas mediciones están muy limitadas también en pacientes con ventilación mecánica (PEEP). 

La medición del estado de volumen de un paciente con IC o sospecha de descompensación se puede evaluar a través del tamaño de la vena cava inferior y su colapsabilidad (normal < 21 mm y colapsabilidad > 50% al final espiración). (Soliman. EHJ. Cardiovascular Imaging 2023)

También, el eco-pulmonar resulta útil principalmente en la descompensación aguda. Con eco-pulmonar la presencia de 3 o mas líneas “B” -cometas pulmonares/agua pulmonar intersticial- en 2 o mas espacios intercostales (segmentos pulmonares) evidencian congestión pulmonar. (Platz E. Eur Heart J). Mas de 30 cometas pulmonares indican edema pulmonar severo. Presenta mayor S y E para diagnosticar congestión pulmonar que la semiología y radiografía de tórax. 

PROTOCOLO VExUS: Venous Excess Ultrasound Score

La congestión venosa hemodinámicamente significativa es un importante mediador de la disfunción renal en IC. EL uso de ecografía al lado de la cama del paciente (POCUS) con la aplicación del protocolo de Exceso Venoso por ultrasonido -VExUS- permite evaluar pacientes en diferentes estadios de congestión y el posible riesgo de injuria renal. El score evalúa la congestión venosa multiórgano a través de patrones de flujo y pulsatilidad de la Vena cava inferior, Vena hepática y porta y Flujo venoso intrarenal. (Rola P. y cols. Ultrasound J)

Marcadores sonográficos de congestión venosa. (Argaiz E. y cols. Cardiorrenal Med)

🏥⚕️El ecocardiograma Doppler con enfoque de imágenes multimodales en la detección de alteraciones cardíacas de pacientes adultos con dengue. ⚕️🏥

La presentación clínica por infección del virus dengue, según la OMS, puede variar desde asintomático sin signos de alarma a signos de alarma como fiebre, fiebre hemorrágica y síndrome de shock. Deberá solicitarse un test de ELISA y confirmar con RT-PCR dentro de la primer semana de la infección. (Pan American Health Organization. Guidelines for the diagnosis and treatment of dengue) 

El ecocardiograma Doppler es una herramienta útil en la detección de anormalidades cardíacas en diferentes etapas evolutivas de pacientes con dengue. Su uso esta limitado en pacientes con EPOC, obesidad, posquirúrgicos o ventana ultrasónica deficiente o campo estrecho.

Frente a un paciente con dengue confirmado o sospechado que presenta dolor precordial, palpitaciones o disnea o arritmias por pulso o ECG con hipotensión deberá realizarse dosaje de TnT y ecocardiograma Doppler para confirmar compromiso cardíaco -miocarditis-pericarditis- con eventual cardio RNM (T2 realce tardío con gadolinio) y descartar otras condiciones comórbidas o complicaciones. 

El compromiso cardíaco puede oscilar entre 15% a 40% (Kularatne S et al. Cardiac complications of a dengue)

• Disfunción ventricular izquierda sistólica o diastólica o global
• Miocarditis
• Pericarditis
• Derrame pericárdico
• Arritmias cardíacas: Bloqueo AV transitorio, bradicardia, fibrilación auricular, arritmias ventriculares

Normalmente el grosor del pericardio es menor a 3mm con hasta 50 ml de contenido lubricante (plasma ultrafiltrado). En caso de sospecha de pericarditis aguda la semiología de inflamación pericárdica pude ir acompañada de dolor torácico retroesternal pericardítico que empeora con posición supina, frote pericárdico. Dependiendo de la etapa evolutiva el electrocardiograma puede presentar supradesnivel difuso del ST o infradesnivel del segmento PR (supra en AVr) y/o derrame pericárdico acompañado de marcadores de inflamación PCR, ERS, GB. Generalmente son autolimitadas a menos de 3 meses de duración. Si se confirma pericarditis, pero existe aumento marcado de troponinas hay que considerar miocarditis concomitante.

Dependiendo del compromiso cardíaco y de la etapa evolutiva de la infección por dengue podemos observar ausencia / formas silentes o mínimos hallazgos; hasta cambios en el ST-T del electrocardiograma de 12 derivaciones con supradesnivel del ST de 2mm en cara lateral o inespecíficas, aumento de biomarcadores como troponinas (probable, pero no resultan específicas)

En el ecocardiograma Doppler puede haber fracción de eyección ventricular normal en casos leves o caída de <0,50 ml, disfunción diastólica (transitoria) y anormalidades de contractilidad miocárdica en casos mas severos y aumento de la refringencia pericárdica. Si aparecen trastornos segmentarios que correspondan a un trayecto coronario habrá que descartar la presencia de posibles lesiones subepicárdicas agudas (dengue puede simular un SCA con ST) versus presencia de miocarditis aguda. La confirmación de miocarditis aguda frente a dilatación ventricular y alteraciones segmentarias deberá confirmarse con cardio RNM y/o biopsia miocárdica.

En casos severos de miocarditis la presencia de un elevado nivel de citoquinas circulantes produce un deterioro severo de la función ventricular izquierda con IC severa. También puede observarse un pericardio hiperecogénico difuso por aumento de su grosor ("M y 2D").

La mayoría de los casos de miocarditis son autolimitadas, aunque siempre desafiantes la mayoría se recuperan en el transcurso de una semana. Es muy importante el monitoreo ecocardiográfico para control y balance de volúmenes, VM, VS y la administración de fluidos evaluando la colapsabilidad de la VCI con el hematocrito del paciente.

Con Doppler en casos moderados a severos de pericarditis con derrame (> 250 ml) puede observarse variaciones respirofásicas. También se alteran las velocidades longitudinales miocárdicas con disminución de las velocidades tisulares dependiendo de la severidad del cuadro infeccioso. El hallazgo de cambios en el strain longitudinal global VI en casos leves se recuperan en 1 semana. 

La RNM identifica engrosamiento pericárdico (hiperintensidad T2) con edema y realce inflamatorio activo y características del derrame

La TC detecta engrosamiento pericárdico con imagen realzada, diferencia calcificación en la inflamación crónica y si el derrame es trasudado o exudado (por densidad o nivel de atenuación de la señal). 

⚕️Amiloidosis Cardíaca: Evaluación multiparamétrica por ecocardiograma Doppler ⚕️

   La Ac puede ser definida clínica y ecocardiográficamente como el aumento del espesor parietal miocárdico -VI >12 mm; VD >5mm- en usencia de otras causas de HVI, ausencia de dilatación ventricular y fisiopatología restrictiva no transitoria (descartar SCA posIAM, pericarditis constrictiva).

   El ecocardiograma Doppler transtorácico puede evaluar inicialmente el fenotipo de una probable AC, pero hasta el momento no se considera como diagnóstico definitivo.

     Hallazgos ecocardiográficos-Doppler: 

·    Miocardio con puntillado ecogénico, textura brillante granular (imágenes harmónicas no pueden discriminar subtipos)

·        HVI (VI-VD), con espesor parietal relativo > 0.42

·        Engrosamiento del septum IA > 5mm. y agrandamiento bi-auricular

·        Engrosamiento valvar difuso

·        Fey preservada o levemente disminuida, con bajo índice de volumen sistólico

·      Disfunción diastólica con fisiología restrictiva no transitoria E/A > 1,5; 

     - Desacel. E < 160 mseg. (rápido equilibrio de presiones AI-VI); 

     - onda “A” muy baja (por elevada PFDVI, auriculopatía rígida); 

     - Tiempo de relajación corto <70mseg. (apertura mitral precoz por elevada presión AI); 

    - Flujo reverso diastólico en vena hepática aumentado (flujo sistólico venoso hepático y pulmonar menor que el diastólico (S<D)

·        Velocidades tisulares anulares disminuidas < 5cm/seg

·        Strain longitudinal global reducido (VI-VD) y PSP > 35 mmHg.

·        Derrame pericárdico

Hallazgos en el ecocardiograma Doppler

La evaluación multiparamétrica con ecocardiografía Doppler permite orientar el diagnóstico temprano en AC y contribuye a mejorar las probabilidades de sobrevida con el acceso temprano al tratamiento. Las pruebas multiparamétricas mediante ecocardiografía Doppler tienen mayor S, E y Exactitud (96%; 88% y 92%) para el diagnóstico de AC; con las ventajas de ser repetibles, no invasivas y económicas.  

Criterios ecocardiográficos para AC (TTR):

Engrosamiento ventricular izquierdo sin causa ≥ 12 mm:

1. Los hallazgos característicos de la ecocardiografía (≥ 2 presentes):

1. Disfunción diastólica grado 2 o más.

2. Reducción de las velocidades de Doppler tisular de las ondas s, e, a (< 5cm).

3. Reducción del strain global longitudinal (< -15%). 

Escenarios para diferenciar sospecha de AC y frente a fenotipos hipertróficos

Puntaje para sospecha de AC-AL ≥ 5 puntos (S:48%; E:95%)

- Espesor parietal relativo (SIV+PP/DDVI > 0.6) > 5 (2 puntos)

- Relación E / e' > 10 (2 puntos)

- TAPSE ≤ 19mm. (1 punto)

- Strain longitudinal global ≥ -14 (1).

 Puntajes ecocardiográficos para fenotipo hipertrófico ≥ 8 puntos (S:54%; E:98%): (Boldrini y cols. JACC)

- Espesor parietal relativo > 6 (3 puntos).

- Relación E / e' > 11 (1 punto).

- TAPSE ≤ 19 mm (2 puntos).

- Strain longitudinal sistólico ≥ -13 (1 puntos).

- Cociente sistólico ápex / base > 2,9 (3 puntos).

	ETT “M”-2D-3D, Doppler, tisular, strain	RNM	Gammagrafía SPECT / PET-TC	TC multicorte	PET N13 / 18FNaF
Dimensiones Anatomía Morfología Fenotipo funcional	Diámetros, volúmenes, función sistólica y diastólica (VI-VD). HVI > 12mm (asimétrica en AC-ATTR) | Espesor parietal relativo > 0.42 Miocardio puntillado ecogénico (textura brillante) granular DD Restrictivo Doppler tisular y strain global y longitudinal disminuidos (basal-medial. Caracterización regional y temporal de la disincronía VI y del strain VI (3D)	Caracterización tisular. Tipificación de hipertrofia. (Htsiva, MCH, Fabry, Danon, Hemocromatosis) Cuantificación de cavidades y del volumen extracelular seriado. T1 Mapping infiltración, volumen EC; T2 edema miocárdico Realce Gd intramiocárdico subendocárdico VI-VD y de pared auricular difuso. Respuesta terapéutica No diferencia AC por TTR de AL	Imágenes planares seguidas por SCPECT Diagnóstico de AC-ATTR con captación ávida de radio-trazadores óseos con Tc difosfonatos (AC-AL escasa o nula). Grado de compromiso cardíaco determina pronóstico Relación de captación Corazón / Tórax contralat. ≥ 1,6 (a la 1hora). Diferencia AC ATTR de AL. Biopsia digital no invasiva con alta “S” y “E” para AC-TTR. SPECT / TC discrimina AC TTR de población sin enfermedad.	En ancianos evaluados para TAVI por alta prevalencia de AC. Evalúa volúmenes, función, espesor y masa VI (mayor SyE)	Reducido Flujo miocárdico basal en reposo y pico comparado con HVI Htsiva. Mayor resolución espacial y de carga amiloide absoluta para el tto.
Aurículas	Dilatadas	Dilatadas Realce difuso
Válvulas	Engrosadas >5mm
VD	Engrosamiento pared, Septum, Cavidad VD reducida
Pericardio	Derrame

Utilidad de imágenes multimodales en AC (ATTR) (Cuddy 2022 – JASE)

  La evaluación de la patogenia de AC por cardioRNM nos permite comprobar: La infiltración miocárdica extracelular por amiloide mediante realce tardío con el agente de contraste gadolinio junto a la secuencia de mapeo T1 y aumento del volumen extracelular (VEC). La presencia de edema con mapeo T2. El compromiso miocítico con la masa VI y el VEC y la combinación de estas técnicas para la estadificación de la AC en cada caso. El gadolinio también confirma diferentes grados de riesgos y el VEC caracteriza fenotipos y respuestas al tratamiento.

  La coexistencia de AC (TTR) y estenosis valvular aórtica en añosos es frecuente. Se reconoce también que la presencia de un subgrupo de estenosis valvulares aórticas de bajo flujo - bajo gradiente (EAo BF-BG) resulta un escenario clínico de difícil detección. La EAo BF-BG puede observarse hasta en un 30% en contexto de AC (TTR). 

Manejo de pacientes portadores de AC con Estenosis valvular aórtica de bajo flujo, bajo gradiente.

(Ternacle J y cols. JACC 2019)