⚕️Amiloidosis Cardíaca: Evaluación multiparamétrica por ecocardiograma Doppler ⚕️

   La Ac puede ser definida clínica y ecocardiográficamente como el aumento del espesor parietal miocárdico -VI >12 mm; VD >5mm- en usencia de otras causas de HVI, ausencia de dilatación ventricular y fisiopatología restrictiva no transitoria (descartar SCA posIAM, pericarditis constrictiva).

   El ecocardiograma Doppler transtorácico puede evaluar inicialmente el fenotipo de una probable AC, pero hasta el momento no se considera como diagnóstico definitivo.

     Hallazgos ecocardiográficos-Doppler: 

·    Miocardio con puntillado ecogénico, textura brillante granular (imágenes harmónicas no pueden discriminar subtipos)

·        HVI (VI-VD), con espesor parietal relativo > 0.42

·        Engrosamiento del septum IA > 5mm. y agrandamiento bi-auricular

·        Engrosamiento valvar difuso

·        Fey preservada o levemente disminuida, con bajo índice de volumen sistólico

·      Disfunción diastólica con fisiología restrictiva no transitoria E/A > 1,5; 

     - Desacel. E < 160 mseg. (rápido equilibrio de presiones AI-VI); 

     - onda “A” muy baja (por elevada PFDVI, auriculopatía rígida); 

     - Tiempo de relajación corto <70mseg. (apertura mitral precoz por elevada presión AI); 

    - Flujo reverso diastólico en vena hepática aumentado (flujo sistólico venoso hepático y pulmonar menor que el diastólico (S<D)

·        Velocidades tisulares anulares disminuidas < 5cm/seg

·        Strain longitudinal global reducido (VI-VD) y PSP > 35 mmHg.

·        Derrame pericárdico

Hallazgos en el ecocardiograma Doppler

La evaluación multiparamétrica con ecocardiografía Doppler permite orientar el diagnóstico temprano en AC y contribuye a mejorar las probabilidades de sobrevida con el acceso temprano al tratamiento. Las pruebas multiparamétricas mediante ecocardiografía Doppler tienen mayor S, E y Exactitud (96%; 88% y 92%) para el diagnóstico de AC; con las ventajas de ser repetibles, no invasivas y económicas.  

Criterios ecocardiográficos para AC (TTR):

Engrosamiento ventricular izquierdo sin causa ≥ 12 mm:

1. Los hallazgos característicos de la ecocardiografía (≥ 2 presentes):

1. Disfunción diastólica grado 2 o más.

2. Reducción de las velocidades de Doppler tisular de las ondas s, e, a (< 5cm).

3. Reducción del strain global longitudinal (< -15%). 

Escenarios para diferenciar sospecha de AC y frente a fenotipos hipertróficos

Puntaje para sospecha de AC-AL ≥ 5 puntos (S:48%; E:95%)

- Espesor parietal relativo (SIV+PP/DDVI > 0.6) > 5 (2 puntos)

- Relación E / e' > 10 (2 puntos)

- TAPSE ≤ 19mm. (1 punto)

- Strain longitudinal global ≥ -14 (1).

 Puntajes ecocardiográficos para fenotipo hipertrófico ≥ 8 puntos (S:54%; E:98%): (Boldrini y cols. JACC)

- Espesor parietal relativo > 6 (3 puntos).

- Relación E / e' > 11 (1 punto).

- TAPSE ≤ 19 mm (2 puntos).

- Strain longitudinal sistólico ≥ -13 (1 puntos).

- Cociente sistólico ápex / base > 2,9 (3 puntos).

	ETT “M”-2D-3D, Doppler, tisular, strain	RNM	Gammagrafía SPECT / PET-TC	TC multicorte	PET N13 / 18FNaF
Dimensiones Anatomía Morfología Fenotipo funcional	Diámetros, volúmenes, función sistólica y diastólica (VI-VD). HVI > 12mm (asimétrica en AC-ATTR) | Espesor parietal relativo > 0.42 Miocardio puntillado ecogénico (textura brillante) granular DD Restrictivo Doppler tisular y strain global y longitudinal disminuidos (basal-medial. Caracterización regional y temporal de la disincronía VI y del strain VI (3D)	Caracterización tisular. Tipificación de hipertrofia. (Htsiva, MCH, Fabry, Danon, Hemocromatosis) Cuantificación de cavidades y del volumen extracelular seriado. T1 Mapping infiltración, volumen EC; T2 edema miocárdico Realce Gd intramiocárdico subendocárdico VI-VD y de pared auricular difuso. Respuesta terapéutica No diferencia AC por TTR de AL	Imágenes planares seguidas por SCPECT Diagnóstico de AC-ATTR con captación ávida de radio-trazadores óseos con Tc difosfonatos (AC-AL escasa o nula). Grado de compromiso cardíaco determina pronóstico Relación de captación Corazón / Tórax contralat. ≥ 1,6 (a la 1hora). Diferencia AC ATTR de AL. Biopsia digital no invasiva con alta “S” y “E” para AC-TTR. SPECT / TC discrimina AC TTR de población sin enfermedad.	En ancianos evaluados para TAVI por alta prevalencia de AC. Evalúa volúmenes, función, espesor y masa VI (mayor SyE)	Reducido Flujo miocárdico basal en reposo y pico comparado con HVI Htsiva. Mayor resolución espacial y de carga amiloide absoluta para el tto.
Aurículas	Dilatadas	Dilatadas Realce difuso
Válvulas	Engrosadas >5mm
VD	Engrosamiento pared, Septum, Cavidad VD reducida
Pericardio	Derrame

Utilidad de imágenes multimodales en AC (ATTR) (Cuddy 2022 – JASE)

  La evaluación de la patogenia de AC por cardioRNM nos permite comprobar: La infiltración miocárdica extracelular por amiloide mediante realce tardío con el agente de contraste gadolinio junto a la secuencia de mapeo T1 y aumento del volumen extracelular (VEC). La presencia de edema con mapeo T2. El compromiso miocítico con la masa VI y el VEC y la combinación de estas técnicas para la estadificación de la AC en cada caso. El gadolinio también confirma diferentes grados de riesgos y el VEC caracteriza fenotipos y respuestas al tratamiento.

  La coexistencia de AC (TTR) y estenosis valvular aórtica en añosos es frecuente. Se reconoce también que la presencia de un subgrupo de estenosis valvulares aórticas de bajo flujo - bajo gradiente (EAo BF-BG) resulta un escenario clínico de difícil detección. La EAo BF-BG puede observarse hasta en un 30% en contexto de AC (TTR). 

Manejo de pacientes portadores de AC con Estenosis valvular aórtica de bajo flujo, bajo gradiente.

(Ternacle J y cols. JACC 2019)

⚕️Amiloidosis Cardíaca: Utilidad inicial del ecocardiograma Doppler ⚕️

Prevalencia e incidencia: La incidencia de AC se incrementó a 17 casos por 100.000 habitantes, con 4000 nuevos casos por año y puede estar presente hasta en un 15% en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca con función ventricular sistólica preservada.

La amiloidosis cardíaca (AC) es un tipo de miocardiopatía restrictiva infiltrativa por el depósito de la proteína tetramérica amiloide anómala insoluble en el espacio extracelular miocárdico que presenta subtipos:

1.     AC genética hereditaria:

a. Con infiltración y depósito por proteína transtirretina ATTRv variante mutacional amiloide desestabilizante (autosómica dominante)

b.     La producida por depósito de APOA (apolipoproteína A).

2.     AC no genéticas:

a.    Con infiltración por proteína ATTRw tipo salvaje (senil)

b.    AL por proteínas de cadenas livianas y peor pronóstico (gammapatías Ig monoclonal, mieloma).

Presentación clínica:

La AC por ATTR y por AL son las mas formas mas comunes (95%).

El espectro fenotípico puede ser amplio -neurovascular autonómica - sensitiva distal y/o cardíaco- lo que impone un plan de trabajo clínico cardiovascular minucioso. La interpretación ideal debería realizarse con estudios que cubran la posible presencia (y solapamiento) de fibrosis intersticial y disfunción miocárdica; infiltración del espacio extracelular; cardiomiopatía por acumulación de depósitos y fibrosis endomiocárdica.  (ESC 2022)

El reconocimiento temprano de marcadores hemodinámicos, con imágenes y pruebas bioquímicas pueden ayudar a derivar a pacientes para iniciar un tratamiento farmacológico precoz que modifique el curso de la enfermedad.

Banderas rojas de sospecha: 🚩🚩Antecedentes en la historia clínica completa, anamnesis y exámen físico, con anormalidades en el ECG, ecocardiograma Doppler  y hallazgos característicos en las imágenes de cardioRNM, y eventual genética: Un escenario altamente probable para AC (ATTRw) sería un paciente añoso masculino > 65a. o femenino > 70a., antecedente de “HTA curada”, con disnea, fatiga, hematomas en piel, con síndrome de túnel carpiano bilateral, semiología de IC con FEy preservada (66% de casos y con mala respuesta a terapia de IC) y/o estenosis valvular aórtica (BFBG), deterioro de la función sistólica longitudinal, aparición precoz de trastornos de la conducción AV, FAu y desproporción entre el bajo voltaje electrocardiográfico (< 5mm en miembros; < 10mm precordiales) y la presencia de aumento del espesor ventricular (SIV) por ecocardiografía asociado a strain longitudinal global reducido con preservación apical; aumento de BNP – NT-proBNP con proteinuria y reducción del filtrado glomerular. 

Signos y síntomas frecuentes:

Los signos y síntomas de AC mas frecuentemente reportados en un metaanálisis de Bay y cols. fueron: Engrosamiento de pared ventricular (44%), síndrome del túnel carpiano (42%), deterioro del strain longitudinal global con preservación apical (36%), síntomas de IC con Fey preservada (32%), discordancia entre voltaje ECG e hipertrofia en el ecocardiograma (31%). (Bay K. ESC Heart Failure 2022)

Plan diagnóstico:

El diagnóstico de AC se basa en un enfoque multidisciplinario que incluye la historia clínica, el examen físico, las pruebas de laboratorio, las pruebas de imagen y la biopsia.

Guía para el abordaje ante la sospecha de MCR y pasos claves para diagnósticos diferenciales.

Consenso Miocardiopatías Restrictivas SAC 2021 

LISTAS DE VERIFICACIÓN COMO CULTURA ORGANIZACIONAL

   Las listas de verificación en un servicio de salud son utilizadas para crear conciencia colectiva dentro del equipo orientadas hacia una cultura organizacional para evitar problemas relacionados con la calidad y seguridad de la atención del paciente. 

   Esto también aplica a los Laboratorios de Ecocardiografía Doppler donde el contacto con pacientes es muy estrecho. 

Guía clínica para la evaluación con imágenes multimodales en insuficiencia valvular mitral primaria crónica. ⚕️

La interconsulta comprensiva con el equipo multidisciplinario -Heart Team - Valvular Team- debe integrar múltiples parámetros de modo sistematizado con descripción detallada de la anatomía, mecanismo y complejidad de la IM para la planificación de intervencionismo percutáneo o reparación/reemplazo valvular.

La FEVI se utiliza como determinante clave de la función del VI en el momento de la intervención de la RM. Desafortunadamente, la FEVI depende de la carga y, a menudo, sobreestima la función del VI en la RM. La deformación longitudinal global -marcador de función VI precoz-, resulta útil, aunque también dependiente de carga, parece más sensible a la disfunción del VI en pacientes con IM crónica y, como tal, podría advertir que la función del VI está disminuyendo antes de que la FEVI se vuelva anormal.

Es conveniente complementar evaluación con eco 3D y Cardio RNM (4D) para evaluar y confirmar: Severidad IM por VR, FR y volumen auricular, masa VI en remodelado reverso (fibrosis) e impacto en cavidades der. ante probabilidad de intervencionismo/valvuloplastia (reparación borde-borde transcatéter/quirúrgica o reemplazo VM). Eventual eco3D para volúmenes, strain <18% para disfunción VI.

El ecoestrés con ejercicio puede ser útil para ayudar en escenarios particulares de discrepancias de hallazgos clínicos (síntomas desproporcionados-nivel de tolerancia al ejercicio) y hemodinámicos no invasivos evaluando los cambios inducidos por el ejercicio, función VI, PSAP y deterioro de strain longitudinal para estratificación del riesgo individual. 

Algoritmo con imágenes para evaluación de severidad en IM.

Factibilidad de reparación quirúrgica en IM primaria. (Bonow R y cols. Focused update in MR. JACC 2020). 

Conducta intervencionista en IM primaria. (Otto C y cols. Circulation 2021)

Parámetros ecocardiográficos desfavorables para reparación valvular mitral percutánea.

Las guías de evaluación en insuficiencia valvular mitral primaria (M) recomiendan la atención cuidadosa al evaluar su gravedad con parámetros Doppler color convencional utilizando multiples vistas, incluso modalidad alternativas de imágenes cuando hay discordancia en mediciones. Debido a la variabilidad intra e interoperador de las mediciones ecocardiográficas, las decisiones de manejo que se basan en estas mediciones deben confirmarse mediante ETT secuencial repetida.

En pacientes con IM leve (etapas A y B), el ecocardiograma Doppler está indicado periódicamente para evaluar los cambios en la gravedad de la IM, según la anatomía de la válvula y mecanismos: Definir en primer término la etiología de IM: Primaria (orgánica); Secundaria (funcional) y según movilidad-mecanismo (Carpentier) y formas de IM mixtas. La IM puede desarrollarse lentamente y volverse grave e incluso conducir a una disfunción del VI en ausencia de síntomas o signos clínicos.

El inicio de los síntomas es un punto de demarcación crucial en la historia natural de la IM y también un desencadenante de la intervención. Los síntomas se desarrollan gradualmente y los pacientes pueden no reconocer o ignorar los síntomas.

Los niveles de péptidos natriuréticos proporcionan evidencia objetiva en pacientes con insuficiencia mitral grave crónica, con niveles elevados que indican una mayor dependencia de la precarga para mantener un gasto cardíaco anterógrado adecuado. Los péptidos pueden ser útiles para decidir la intervención cuando otros datos están en conflicto.

Identificar –> Definir –> Medir –> Tratar -> Seguir

Algunos errores frecuentes en la medición de la IM:

·  Jet excéntrico subestima la severidad de la IM

·  EL área color puede subestimar / sobrestimar severidad, varía con cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca. No quedarse solamente con la cuantificación visual de un solo cuadro.

·  Los orificios regurgitantes no son circulares, idem los flujos de convergencia proximales no son hemiesferas. Alta prevalencia de multiples hemiesferas

·  La vena contracta no es confiable en jets excéntricos, ni en multiples jets. VC y ORE deberían ser promediados durante toda la sístole.  

Parámetros desfavorables para reparación valvular mitral percutánea.
IM primaria	IM secundaria
Perforación o gran cleft valvar	Tenting severo > 11 mm.
IM reumática	Longitud de coaptación < 2 mm.
Flail grande ancho > 15 mm.	Longitud de valva posterior < 7 mm.
Área de apertura valvar ≤ 3cm2	Vol FDVI > 200ml., Índice VFDVI > 96ml/m2
Calcificación valvar en el área de contacto
Características de imágenes desfavorables para reparación quirúrgica en IM secundaria
Deformación valvar: Distancia y área de tenting > 1 cm. – >3cm2.; Jets complejos central-posteromedial; Tethering postero severo. Remodelado VI local: Distancia músculo interpapilar > 20mm.; Movimiento anormal pared lateral. Remodelado VI global: DDVI > 65mm.; DSVI > 51 mm.; Vol FSVI > 140 ml.; Índice de esfericidad sistólica > 0.7.

Parámetros desfavorables para procedimiento de reparación en IM. 

Predictores de reparación insatisfactoria:

·     Jet central grande >40%,

·     dilatación anillo > 50mm.,

·     compromiso de ≥ 3 festones de valva anterior, | valva flail

·     calcificación extensa,

·     tejido valvar escaso.

·     Capacidad funcional / arritmias. 

Estadios de IM primaria crónica. (Otto C y cols. Circulation 2021) 

Imágenes multimodales en la evaluación de IM. 

(Lancellotti P y cols. Multi-modality imaging assessment of native valvular regurgitation - EACVI and ESC council 2022) 

La evaluación ecocardiográfica de estenosis valvular aórtica a partir de grandes bases de datos con valores normativos para edad, sexo y raza.

La estenosis valvular aórtica es la valvulopatía por lesión primaria mas frecuente. Su diagnóstico y gradación de severidad muchas veces no resulta sencilla debido a que las mediciones pueden variar por edad, sexo y raza y resultar técnicamente desafiantes asociado a fórmulas complejas, lo que puede generar errores acumulados. 

Los problemas técnicos y matemáticos y los escenarios de inconsistencias se ven agravadas por la falta de valores de referencia claros con asunción de que la "normalidad" se puede definir de manera uniforme para todos los individuos.

Cotella y cols. en un estudio observacional, prospectivo, multicéntrico incluyeron 100 individuos sanos con el objetivo de establecer valores normativos (y diferencias) de AVA y parámetros Doppler por edad, sexo y raza usando datos del estudio WASE (World Alliance Societies of Echocardiography normal values study). Fueron excluidos válvula bicúspide, atletas, embarazadas, IMC > 30 kg/m2.  

Se obtuvieron estudios ecocardiográficos transtorácicos bidimensionales de 1903 sujetos adultos sanos (48% mujeres). Se midieron el TSVI y los parámetros Doppler, VTI-AV y TSVI, el gradiente de presión medio y máx. AV, acorde a pautas de ASE/EACVI. AVA se calculó utilizando EC. En comparación con los hombres, las mujeres tenían diámetros del TSVI y valores de AVA más pequeños, y velocidades AV máximas y gradientes medios más altos (todos P < 0,05). El TSVI y el ITV AV fueron significativamente mayores en las mujeres (P < 0,05), y ambos parámetros aumentaron con la edad en ambos sexos. Las diferencias de AVA persistieron después de la indexación por SC. Según criterios diagnósticos actuales, habría un 13,5% de mujeres con EAo leve y el 1,4% EAo moderada. El diámetro del TSVI y el AVA fueron menores en sujetos mayores, tanto hombres como mujeres, y fueron menores en asiáticos, en comparación con blancos y negros.

Concluyen que los datos WASE proporcionan información clínicamente relevante sobre las diferencias significativas en los parámetros AVA y Doppler normales por sexo, edad y raza. En la práctica clínica implica el desarrollo de valores normativos específicos para cada grupo. 

Cotella y cols. (European Heart Journal - Cardiovascular Imaging 2023)

Tabla: Rango de valores normales para AVA y parámetros Doppler por grupos etáreos y sexo

Parámetros simples por ecocardiografía Doppler mejoran el valor predictivo al reclasificar pacientes pos COVID19 leve a moderado ⚕️

Resulta de gran interés identificar variables ecocardiográficas de pronóstico que permitan reclasificar a pacientes con COVID19 a fin optimizar tiempos y recursos para su diagnóstico, estratificación y tratamiento.

Lupu y cols. desarrollaron durante el año 2020 un estudio con diseño prospectivo con el objetivo de evaluar la utilidad de parámetros ecocardiográficos Doppler en pacientes COVID19 con clínica de leves (oligosintomáticos y sin evidencia radiológica de compromiso respiratorio inferior) y moderados (evidencia radiográfica de compromiso respiratorio inferior y saturación ≥ 94%). Mortalidad por todas las causas, necesidad de ventilación o no y resultados combinados a corto término (30 días)

En cada unidad COVID19, un total de 278 pacientes fueron estratificados acorde al riesgo clínico en COVID19 leve a moderado con hasta una semana de evolución desde el comienzo de síntomas comunes (Alto riesgo clínico: Añoso, CI, HTA, DBT, EPOC, IR, inmunosupresión, obesidad). En todos se consideró la presencia o no de 1 o mas factores clínicos para deterioro a COVID19 severo. Fueron excluídos pacientes con COVID19 severos y críticos.

Se le realizó un ecocardiograma convencional con el mismo equipo portátil obteniendo variables 2d volúmenes y función ventricular siso/diasto, velocidades Doppler VI-VD de influjo y tisulares, cocientes de influjo; E/A, E/é, FAC, TAPSE, TAcP (tiempo aceleración pulmonar para evaluar resistencia), IT, PSP.

Con un análisis multivariado de Cox, los únicos parámetros ecocardiográficos independientes asociados a resultados combinados -muerte/necesidad de ventilación-, fueron: TAPSE < 1.8 cm; E/e´ > 8; TAcP < 90 mseg. La adición de algunos o todos estos parámetros a la estratificación clínica inicial por factores de riesgo ha permitido reclasificar mas individuos incluso de bajo riesgo clínico, hacia un estrato de alto riesgo con mejorada especificidad, valor predictivo positivo y exactitud de los modelos testeados frente al puntaje clínico nominal solo.

Los objetivos de este trabajo fueron claramente establecidos. Se evaluaron pacientes COVID19 solamente internados y para determinar un valor pronóstico mas robusto sería necesario un seguimiento ecocardiográfico longitudinal semanal hasta alcanzar 1 mes y comprobar su validación externa; lo que podría resultar dificultoso por el riesgo elevado de contagios del personal. Se declara un posible sesgo de selección de pacientes y de sobreestimación al incluir sólo pacientes de emergencias.  

(Lupu L y cols. International Journal of Cardiology 2022)

Presión telediastólica VI elevada y disfunción microvascular por hemodinamia no invasiva en hipertensos asintomáticos.

En un estudio con diseño prospectivo y con controles sanos, se evaluaron 71 pacientes hipertensos (esenciales) asintomáticos ambulatorios recientemente diagnosticados (65% hombres) y sin tratamiento médico. Se excluyeron pacientes con enfermedad arterial coronaria epicardica significativa (>50% obstrucción), cardiopatía estructural valvular- miocárdica, EPOC, IR y diabéticos. Con ecocardiografía Doppler se realizaron mediciones convencionales con diámetros, función VI sistólica y diastólica, influjo mitral VI, Doppler tisular y volumen auricular (4C,2C). (Mahfouz R 2020)

Posteriormente se realizó eco-ejercicio de estrés diastólico para obtener el cociente E/e´para medir la presión de lleno VI (PFDVI aumentada > 15) en reposo e inmediatamente 1´ luego del ejercicio. (Variabilidad inter e intraobservador 3-5%)

Los hipertensos se clasificaron en dos grupos de DMC según presenten el criterio de RFC < 2 y RFC ≥ 2 luego de la infusion de adenosina (140 µg/kg/min por 3´).

Los resultados demostraron que el 77% de los hipertensos con criterios de DMV desarrollaron con el esfuerzo una elevación del cociente E/e´ que correlacionó significativamente con una disminución de la RFC en el 48% de los casos (r = -0.45; 0.001). También en este grupo se observó un aumento del índice de volumen AI y del índice de masa VI con marcada una caída de la carga en METs y de la duración del ejercicio. La elevación del cociente E/e´ posesfuerzo en el análisis multivariado fue el único predictor independiente de DMV deteriorada en hipertensos asintomáticos no tratados.

Concluyen que existe correlación entre el aumento de la presión telediastólica VI y la DMV deteriorada en hipertensos asintomáticos no tratados, escenario preclínico clave para la detección precoz de IC con FEy preservada.

Las limitaciones de este trabajo se observan en la falta de medición de presiones telediastólicas VI por angiografía invasiva, aunque las mediciones no invasivas por ecocardiografía tienen correlación significativa entre ambos métodos. Además, no se puede descartar con certeza la exclusión de pacientes con enfermedad coronaria significativa (≥50%). La ausencia de medición de strain auricular izquierdo desestima una variable útil como marcador indirecto de DMV. 

Ecoestrés en el diagnóstico de disfunción microvascular en hipertensos.

Aunque se siguen registrando importantes avances en la disfunción diastólica ventricular (DD) con disfunción / alteración microvascular coronaria (DMV) basados en la fisiopatogenia de factores vasoactivos dependientes y no del endotelio, tales como la acción de ON, factor hiperpolarizante, ET, SNA, serotonina; ya existe un nivel de evidencia creciente acerca de sus complejos mecanismos, su diagnóstico y consecuencias clínicas evolutivas de esta condición. Este complejo escenario resulta relevante, si consideramos la coexistencia de un continuum de isquemia miocárdica entre DMV y enfermedad coronaria ateroesclerótica epicardica.

Si bien está demostrada la presencia de DD atribuida a DMV en pacientes mujeres con isquemia sin obstrucción coronaria significativa (Nelson M y cols. Circ Cardiovasc Imaging); en pacientes hipertensos asintomáticos incluso sin HVI la presencia de DMV resulta de mayor interés diagnóstico y pronóstico por su alta prevalencia.

El diagnóstico preciso de DMV es difícil por el compromiso de prearteriolas, arteriolas intramurales, capilares < 500 µm a < 40 µm, ya se trate de isquemia con o sin angor/disnea y sin obstrucción significativa de arterias coronarias subepicárdicas (<50% o FFR>0,80), principalmente debido a la similitud y diferenciación de cambios en el electrocardiograma de superficie y a la frecuente ausencia de disponibilidad de costosas pruebas funcionales para confirmarla -RNM – coroTAC – SPECT - PET(gold standard) | Reserva de flujo coronario – adenosina / dipiridamol – posacetilcolina / nitratos- (Kaski JC. Circulation 2018)

La evaluación del hipertenso asintomático mediante ecocardiografía Doppler de estrés diastólico se propone como una herramienta de utilidad para evaluar la DMV en esta población pacientes. Dos variables válidas y confiables pueden integrarse para su mejor evaluación, como la presión telediastólica VI en esfuerzo y la reserva de flujo coronario (RFC) que permiten interpretar la interrelación entre la DD y la reactividad microvascular.  

Servicio de Cardiología – Laboratorio de Ecocardiografía Doppler “Dr. Guillermo José Cacace Hunter”

Con un profundo y emotivo acto, el día 30 de agosto de 2022 se realizó en nuestro hospital la imposición de nombre a nuestro querido Servicio de Cardiología, para ser identificado como:

…te recordaremos por siempre…(ver más)

Así también se conmemoraron los 75 años de nuestro “Hospital Regional Universitario Angela Iglesia de Llano”.

Nuestro gran agradecimiento por la participación de las autoridades Sr. Gobernador Dr. Valdés G, Vicegobernador Dr. Braillard Poccard P, Sr. ministro de Salud Cardozo R, Sr. Intendente de la ciudad de Corrientes Dr. Tassano E.; Viceintendente Aguirre Lanari E, Dirección del Hospital Llano, colegas del equipo de salud del servicio y del hospital, familiares y amigos de Guillermo, pacientes y público asistente. 

Utilidad del Doppler tisular en el diagnóstico y el pronóstico en pacientes hipertensos

La función VI requiere de una interacción compleja entre capas de fibras miocárdicas longitudinales y circunferenciales. Las fibras longitudinales se encuentran en regiones del subepicardio y principalmente del subendocardio (VI-VD-músculos papilares). Con la configuración apropiada en modo imágenes tisulares con muestreo por Doppler pulsado se pueden determinar las velocidades tisulares diastólicas y sistólicas de estas fibras miocárdicas longitudinales.

Con el modo DTI, es posible medir la velocidad de acortamiento longitudinal de base a ápex cardíaco promediando velocidades tisulares “S” en los bordes del anillo mitral (nivel de segmento basal anterior SIV y basal de pared lateral del VI, en 4CA). Las velocidades de relajación “e” (septal vn > 7 cm/seg.; lateral “e” > 10 cm/seg.) asociada a una onda “S” tisular (vn >6 cm/seg), son parámetros que se suman al diagnóstico precoz de disfunción diastólica ventricular. En el modo DTI debe ser revisado el volumen de muestra (5mm), la ganancia, el rango de velocidades Doppler ±15 a 20 cm/s. y considerar influencias por la edad, sexo y la dependencia de ángulo. (Fig. 1-3). 

El deterioro de la función de acortamiento longitudinal de estas fibras se comporta como predictor de eventos cardiovasculares en hipertensos, aun cuando la función ventricular de cámara (modo M o método de discos) convencional sea normal. Su principal utilidad también fue demostrada en pacientes con FEy reducida (S=93% - E= 87%). (Echocardiography in Adult Hypertension. Marwick T y cols. ASE-EACVI. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015)

En pacientes hipertensos con o sin tratamiento la mayoría puede presentar función ventricular normal. Otras variables de interés diagnóstico y pronóstico pueden confirmar diferentes patrones hemodinámicos de severidad basados en el Doppler de influjo mitral, las velocidades tisulares promediadas, el cociente E mitral/ e´ tisular (vn < 14), el índice de volumen auricular izquierdo (vn < 34 ml/m²), presencia de insuficiencia tricúspidea (IT > 2,8 m/seg.).  

Las velocidades tisulares sistólicas y diastólicas ayudan a diferenciar la HVI de un hipertenso en el que se observa un promedio de “S” disminuída < 9 cm/seg. (también en MCH o amiloidosis), mientras que la HVI de un corazón deportista presenta velocidad “S” normal ≥ 7 cm/seg.

ECOCARDIOGRAMA DOPPLER TRANSTORACICO EN LA HIPERTENSION ARTERIAL: Utilidad clínica, diagnóstico y pronóstico. ⚕

La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y la primera causa de muerte en el mundo -Cardiopatía hipertensiva, Enfermedad coronaria, IC, FAu-.

La evaluación de un paciente con HTA inicia con el interrogatorio, la historia clínica, anamnesis, examen físico, estudios complementarios como ECG, Rx tórax, Ecocardiograma 2D – Doppler espectral - Tisular-Strain- CardioRNM; confirmar la presencia de HTA, establecer el riesgo CV global y pronóstico, descartar causas de HTA secundarias y planificar su tratamiento.

Por otra parte, el ecocardiograma Doppler transtorácico permite evaluar la estructura, función, diámetros, espesores, hipertrofia VI (HVI), índice de masa VI, geometría VI-AI, volúmenes, motilidad VI regional global (17 segmentos) y función sistólica/diastólica del VI-VD¸ índice de volumen auricular izquierdo. Estas variables determinan la morfología y dinámica valvular, así como los diámetros y la caracterización de raíz Ao. El ecocardiograma Doppler permite evaluar variables hemodinámicas no invasiva identificando 4 perfiles de llenado mediante el Doppler el influjo mitral, velocidad de acortamiento tisular, remodelado ventricular-auricular con el objetivo de detectar, prevenir y predecir complicaciones como fibrilación auricular, eventos CV y muerte.

La HVI puede ser observada hasta en un 40% de pacientes hipertensos (Cuspidi C y cols. https://www.nature.com/articles/jhh2011104 ) es un fuerte predictor de enfermedad CV y muerte. También los diámetros, espesores tanto absolutos y relativos y la masa VI definirán la geometría normal (EPR ≤ 0,42 MVI normal), remodelado VI (EPR > 0,42 y MVI normal), HVI concéntrica (EPR > 0,42 y MVI aumentada > 95 mujer / 115 hombre g/m²), excéntrica (EPR ≤ 0,42 MVI y MVI aumentada).

Con la evolución puede observarse aumento de volúmenes AI-VI, calcificación de anillo mitral, insuficiencia valvular aórtica 2ria por dilatación de raíz aórtica, borradura de la unión sino-tubular.

La HVI es un indicador de daño órgano secundario a HTA. El tratamiento de la HTA reduce este marcador de riesgo mediante la evaluación de los cambios de la MVI con estudios ecocardiográficos secuenciales. Calculo que se encuentra limitado en situaciones de distorsión geométrica como VI dilatado, septum sigmoideo, alteraciones segmentarias de motilidad y aneurismas. En estadios tempranos puede observarse frecuentemente disfunción diastólica VI con relajación retrasada por HVI, fibrosis y rigidez.

En casos de hipertensión limítrofe, el aumento (y cambios) de la masa del VI identifica pacientes con mal pronóstico sin tratamiento médico. La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) puede estar presente en un individuo deportista, en la HTA, en miocardiopatía hipertrófica, en miocardiopatías infiltrativas o de depósito.  

El Doppler tisular y el strain miocárdico evalúan con mayor sensibilidad y precocidad la disfunción sistólica y diastólica VI. Es así que una relación E/e’ evalúa la presión de fin de diástole Vi y estima las presiones de la aurícula izquierda que en los casos de retención hidrosalina orienta el tratamiento diurético de la hipertensión y la disnea. La cardiopatía hipertensiva evoluciona con aumento del volumen AI e insuficiencia valvular mitral. En pacientes mayores de 65 años se acompaña de dilatación aneurismática, incluso insuficiencia valvular aórtica (dilatación sinusal).

Eficacia de predicción de TEP usando D-dímero y ecocardiograma Doppler con o sin otros factores de riesgo en pacientes COVID internados.

En un estudio con diseño de corte transversal se analizaron 302 pacientes consecutivos internados por COVID. El objetivo fue evaluar si la presencia de disfunción VD y D-dímero positivo predicen TEP con o sin la presencia de otros factores de riesgo o biomarcadores de mal pronóstico.

La DVD fue analizada mediante ecocardiograma bedside con la relación VD/VI; diámetro VD; TAPSE < 16mmm; aplanamiento SIV; deterioro de la FeyVD; IT y colapso/dilatación VCI. Los resultados con la presencia / ausencia de DVD fueron registrados en forma binaria (Si -No)

Se utilizaron varios modelos discriminativos para medir su capacidad para discriminar el riesgo de diagnóstico de TEP en el futuro en cada caso COVID. Estos modelos combinaron predictores con D-dímero (0,5, 2, 5, 9 mg/L) + disfunción VD + troponina.

El modelo que incluyó D-dímero > 5 mg/L + DVD tuvo la mayor exactitud predictiva con OR = 4.40 (p < 0,002 / AUC 0.77); con un valor predictivo positivo = 18% y un VPN 94%.  Un valor de D-dímero > 5 mg/L y DVD es un predictor significativo de evolución a diagnóstico de TEP (aumenta predicción con adición de troponina); los predictores presentaron la mayor área validada bajo la curva, la mejor capacidad predictiva y resultaron de aplicación práctica. La prevalencia de TEP en la cohorte de pacientes estudiados con COVID fue del 7,6%.

Si no se dispone de TC, este modelo predictivo que combina D-dímero 5mg/L + disfunción VD puede ser muy útil para predecir TEP principalmente en aquellos pacientes que no pueden ser trasladados a para ser evaluados con otras imágenes. Además, diferentes escalas como la de PESI y PESI simplificada permiten estratificar el riesgo clínico-tratamiento y muerte, mientras que este modelo predice evolución a TEP en pacientes de pacientes internados con COVID.  

Una de las principales limitaciones de este estudio es la baja tasa de eventos TEP en la población estudiada, lo que requiere aumentar el tamaño y no hubo grupo de comparación. También se registró disociación temporal entre el momento de realizar el ecocardiograma y la TAC. La carga embólica podría haber sido evaluada con strain del VD para evaluar si aumentaba capacidad predictiva. (Satoskar M y cols. Pulmonary Circulation 2022). 

(Konstantinides S y cols. ESC 2019)

Hallazgos clínicos y ecocardiográficos: Estudio – ECHO-COVID.

El grupo francés ECHO-COVID realizó un estudio multicéntrico internacional en pacientes con COVID19 en 14 unidades de cuidados intensivos con un diseño observacional retrospectivo (feb-20 / jun-21). Un total de 647 pacientes fueron estudiados con ecocardiografía Doppler durante las primeras 48 hs. para evaluar datos clínicos, hemodinámicos, de ventilación pulmonar y ecocardiográficos convencionales. 

La edad media fué de 65a. la mayoría hombres con un 72% de antecedentes de al menos una comorbilidad -HTA (58%), DBT (30%), Miocardiopatía- mas de 2/3 se encontraban bajo ventilación mecánica y un 41% de estos recibió terapia con norepinefrina y/o combinación con otro vasopresor. Toda la información clínica y ecocardiográfica fue cargada en una plataforma basada en la web (REDcap) y analizada por expertos en ecocardiografia Doppler en cuidados críticos.

La tasa de mortalidad intra-hospitalaria fue del 34%. En el ecocardiograma transtorácico se observó un 34% de anormalidades en la función cardíaca, con disfunción del VI y del VD similares (22%). La DV derecha por sobrecarga de presión fue secundaria a hipercapnia, presión positiva por ventilación mecánica y embolia pulmonar. La evaluación de la función ventricular fue visual (Fey y TAPSE) en la mayoría de los casos con presencia de movimiento paradojal del SIV (19%) y un 43% de dilatación de vena cava inferior (con alta variabilidad). La disfunción VI (visual) no se asoció con mortalidad intra-hospitalaria, pero sí la edad en presencia de cor pulmonar agudo (17%). Se observaron escasas alteraciones segmentarias de la motilidad con llenado ventricular que no demostró elevación de las presiones de llenado diastólicas VI.

Se trató de uno de los estudios internacionales observacionales descriptivos más grandes realizado con ecocardiografía Doppler en cuidados críticos en pandemia COVID19.

La principales limitaciones de este trabajo fueron: EL ecocardiograma se realizó según necesidad clínica (represento el 33% de todos los casos COVID) y no en todos los pacientes. Mas allá de la representatividad de la muestra realizada a través de un muestreo seleccionado de pacientes resulta muy limitada la generalización de sus resultados dada la variabilidad de las mediciones ecocardiográficas de interés con el intento de hacer un seguimiento pero reportaron solamente un solo estudio ecocardiográfico por paciente sin seguimiento reportado posteriormente. Se registraron pérdida de datos ya que varios centros no midieron algunas variables (Fey, foramen oval, trombos) y el cálculo de la Fey fue visual.

El diseño observacional descriptivo utilizado es apropiado de carácter exploratorio, también incluye un tipo analítico ya que permite inferir la relación entre el estado clínico de los pacientes y las variables descriptas. Estas variables se midieron con interés primario en el primer y único ecocardiograma.

Los objetivos descriptos de formulan claramente pero involucran múltiples variables clínicas, mediciones ecocardiográficas y de alta complejidad ventilatoria y de oxigenación en cuidados intensivos. A mayor cantidad de variables durante su interpretación se presentan posibles sesgos (de selección y del recuerdo) o factores confundentes que no se discriminan adecuadamente y pueden complicar la interpretación sumado al muestreo no probabilístico intencional.

Los resultados se obtuvieron con pruebas estadísticas que aplican solo para un análisis a nivel de asociación.

(Huang S y cols. Intensive Care Medicine)