Miocarditis | pericarditis | perimiocarditis asociados a vacunación COVID-19

   Los casos de miocarditis, pericarditis o perimiocarditis son raros -4.8 casos por millón entre 3 a 20 días pos vacunación; con una relación 7:1 H/M- y la vacunación siempre se recomienda por los mayores beneficios que reporta. Para una mejor orientación, es importante recordar siempre describir el antecedente del tipo y momentos de vacunación durante el interrogatorio, ya que su diagnóstico resulta desafiante por el solapamiento clínico con otras condiciones cardiovasculares. Se describen reportes de casos de miocarditis en asociación a vacunas, por ejemplo, el análisis de Wise reportó un aumento del riesgo asociado mayormente a vacunas con plataforma mRNA (Wise J. BMJ).

   En un registro internacional del sistema de notificación de eventos adversos la presencia de miocarditis es rara pero puede aparecer en individuos jóvenes, luego del segundo componente de vacunación. En cambio la aparición de pericarditis puede ocurrir en adultos mayores con el primer o segundo componente. La mayoría de los pacientes desarrollaron precozmente el cuadro clínico autolimitado, sin complicaciones y sin necesidad de internación (Díaz G, JAMA).

   Es necesario el monitoreo con imágenes cardiovasculares siendo la modalidad de elección el ecocardiograma Doppler transtorácico para la detección de trastornos focales o difusos de reciente comienzo o empeoramiento con deterior de la función ventricular con elevación de troponinas (“T” o “I” US) probablemente por miocarditis asociado a vacunación reciente (2do. componente). (Montgomery J y col. JAMA Cardiol)

   Recientemente el trabajo de Bozkurt y cols. (Myopericarditis pos-vaccination of second doses mRNA. Circulation 2021) detectó la presencia de miocarditis / pericarditis autolimitada 48hs. luego de la segunda dosis pos vacunación anti COVID-19 -reportan 12 casos / millón pos 2da. Dosis- en pacientes sin antecedentes de COVID-19 agudo. Todos presentaron dolor torácico con elevación de troponinas y evidencias de supradesnivel difuso del ST-T (86%); la mayoría hombres jóvenes que requirieron internación hospitalaria con una media de 4 días. Se observaron anormalidades de la motilidad de pared ventricular en un 40 %, de las cuales solo un 15% presentó deterioro leve de la fracción de eyección VI. EL 100% de los pacientes presentaron cardioRNM con realce tardío/Gd, con edema (T1-T2) focal en región subepicárdica.

Esta revisión sobre vigilancia activa trabajó con las siguientes definiciones: (Oster 2021-CDC)

·          Miocarditis Confirmada: (Caso Confirmado) Presencia de ≥ 2 síntomas nuevos o empeoramiento de: Dolor torácico / opresión / disconfort; Disnea/fatiga; Palpitaciones; Síncope en ausencia de otras causas y Elevación de troponinas (>10xLSN) y Hallazgos consistentes con miocarditis en cardioresonancia. Ecocardiograma con alteraciones de la motilidad o FEy baja con alteraciones en el ECG (Miocarditis probable) taquiarritmias, bloqueo AV.   

·          Pericarditis Aguda: (Caso Probable) Presencia de ≥ 2 síntomas nuevos o empeoramiento de lo siguiente - Dolor precordial agudo (generalmente empeora al acostarse, inspiración profunda, tos y alivia al sentarse o inclinarse hacia adelante); Frote pericarditis en el examen; Nueva elevación del ST múltiples en derivaciones, T invertidas o depresión de PR en el ECG; derrame pericárdico nuevo o que empeora en el ecocardiograma o cardioresonancia.       

   En pacientes con semiología de alta sospecha, cambios en el ECG con leve elevación del ST-T difusos y troponinas elevadas; en el ecocardiograma la presencia de disfunción biventricular y/o derrame pericárdico con patrones epicárdicos de marcado deterioro en el strain sistólico global/longitudinal del VD (miocarditis), refleja compromiso miocárdico mas severo.

   El diagnóstico diferencial debería incluir causas como: Isquemia miocárdica, virales, bacterianas, fúngicas, autoinmune, sarcoidosis. (Luk A y cols.2021 Canadian Jour Cardiol)

   Un estudio de casos y controles prospectivo evaluó el posible efecto cardiovascular (subclínico) en pacientes adultos mayores luego de cuatro meses pos-COVID-19. Observaron alteraciones de marcadores de función miocárdica, coronaria endotelial y de rigidez arterial. La disfunción endotelial y vascular están asociados al marcado deterioro del strain sistólico global de pared libre del VD y strain longitudinal del VD (-16%), así como un TAPSE disminuido, sumado al deterioro de la reserva de flujo coronario por ecocardiografía Doppler (arteria DA). Se desconocen si estos cambios son reversibles en algún punto evolutivo y su impacto sobre la mortalidad a largo término. (Lambadiari V y cols. 2021 Eur Jour Heart Fail)

   En un estudio sobre la base de datos (Clalit Health - Israel) se evaluaron pacientes con clínica para miocarditis pos vacuna mRNA. De todos los estudios realizados en esta cohorte retrospectiva; los ecocardiogramas Doppler efectuados a 54 pacientes con miocarditis presentaron: Función ventricular izquierda normal al ingreso (71%). De los 14 pacientes (29%) que tenía algún grado de disfunción VI, el 17% tenía disfunción leve, el 4% disfunción leve a moderada, el 4% disfunción moderada, el 2% disfunción moderada a grave y el 2% disfunción grave. En el seguimiento durante un promedio de 25 días se observó función VI normal en 4 pacientes y disfunción similar en los otros 10. La función VI al alta fue 57,5 ​​± 6,1%, similar al valor medio en la presentación. (Witberg y cols. NEJM)

Miocarditis pos vacunas COVID-19 | SAC 2021

SC-PC-19 || arritmias cardíacas

   Los pacientes que desarrollan daño miocárdico se acompañan de deterioro de la función ventricular escenario que puede ser atribuido a hipoxia, desorden metabólico, estrés neurohormonal o inflamatorio. Esto puede gatillar trastornos del ritmo como taquicardia sinusal, hipotensión sintomática/ortostática, presión arterial elevada son secuelas halladas con frecuencia. La fibrilación auricular de reciente comienzo, aleteo auricular, extrasistolias se pueden observar menos frecuentemente. 

   En pacientes asintomáticos puede presentarse bradicardia sinusal (14%, también en niños) que pueden requerir marcapasos transitorio, recientes informes señalan mayor frecuencia de arritmias que injuria miocárdica. Tener presente que una bradiarritmia severa podría ser secundaria a IAM tipo 2 (desequilibrio entre aporte/demanda 0₂). Un reporte de 19 casos adultos internados en sala con bradicardia sinusal autolimitada estuvo acompañada de cambios en el ST-T difusos asociado a compromiso pulmonar moderado a severo. La interpretación es discutida si la bradiarritmia es secundaria a inflamación del nódulo sinusal natural y/o a la administración de remdesivir que incluyó la terapéutica de base. (Elikowski W y Cols.)

   Muy importante atender la presencia de QT prolongado y/o trastornos de repolarización asociado a fármacos en pacientes que recibieron esquema de tratamiento específico (hidroxicloroquina + azitromicina). (Mitrani R y cols. Heart Rhythm 2020;17:1984–1990)

   Los avances tecnológicos en ecocardiografía Doppler son impresionantes, pero cuando el ecocardiograma no alcanza, nuevamente la cardioRNM confirmará por caracterización tisular con realce los hallazgos con T1 – T2 -edema y fibrosis miocárdica- el compromiso miocárdico VI/VD con elevado valor diagnóstico y pronóstico con gran utilidad especialmente en la etapa de pos-COVID-19. (Putnam y cols. JAMA Cardiol 2020)

   En este crítico escenario y en tiempos de telemedicina y teleconsultas peri-COVID19 se justifica una puerta digital de interconsultas con expertos a través de la creación de una red de “Tele-Ecocardiografía Doppler” con repositorio de imágenes estáticas y dinámicas -idealmente en tiempo real - facilitada por la red de fibra óptica. 

   Esto cataliza aún mas el aprendizaje ubicuo en laboratorios de Ecocardiografía Doppler, especialmente con la aplicación de estudios focalizados (FOCUS) en casos con cardiopatía estructural en agudos y en embarazadas de riesgo con la finalidad de reducir los tiempos, mejorar la calidad del diagnóstico, tratamiento y del pronóstico centrado en nuestros pacientes.

SC-PC-19 || Compromiso de cavidades derechas || Disfunción ventricular y desacople VD-AP

El ecocardiograma Doppler se vuelve el estudio inicial mas factible ante la sospecha de disfunción VD ya que permite explorar y valorar la etiología, el mecanismo, la severidad y repercusión hemodinámica de la disfunción relacionada con el remodelado del VD y la estimación de presiones pulmonares. 

Criterios usados para dilatación, disfunción long.- radial VD y desacople VD-AP

ETT - modos M - 2D - 3D - ETE	EcoDoppler DTI - Strain
·       Cociente de área de fin de diástole VD/VI > 0.6 (>1 dilatación severa)	·       Jet IT > 2,8 -3,4 m/s PSAP > 35 mmHg.
·       Área AD (telesist) > 18 cm2 ·       Diámetro transversal AD > 44 mm ·       Vena CI > 21 mm (sin colapso insp.) ·       Diámetro basal VD > 42 mm; ·       Diámetro longitudinal VD > 85 mm ·       Cociente diam. basal VD/VI > 1 ·       TAPSE Excursión sistólica longitudinal del plano anular tricuspídeo <17 mm. Cada 1 mm descenso,⬆20% riesgo de mortalidad.   ·       Cambio de área fraccional VD (Eco2D) < 35% (correlaciona 0.80 con FEy x resonancia card.) ·       Aplanamiento SIV (índice excentric. >1.1) ·       Diámetro AP (ECPI) > 25 mm.	·   Tiempo aceleración del TSVD < 105 mseg (c/sin notch proto-mesosistolico) · Índice de performance miocárdica VD (xTDI) (TCIV+TRIV) / TE ≥ 54 (FP en aumentos de presión AD) ·     PMAP= 90 – (0.62 x TaccPicTSVD) ·     PDAP= (0.61 x PSAP) + 2 mmHg.(con IP mod/sev) ·          Velocidad sistólica anular lateral del VD por (TDI) Doppler tisular = S´< 9.5 cm/s ·      IP veloc protodiastólica > 2.2 m/seg. ·      Strain longitudinal pared libre VD < -17% ·       Strain longitudinal Global VD < -18%
·       Fracción de eyección VD (Eco3D) < 45% (Correlaciona con resonancia para mortalidad)	·          RVP = 10 (Veloc. IT) / VTI TSVD

(Galié N. Eur Heart J 2016)

Disfunción “longitudinal” del VD a la presencia de disminución de la onda S´ tisular VD (< 10), del VTI VD (< 14cm) y del strain de pared libre de VD (-17%).

Disfunción “radial” del VD a la presencia de reducción de FAC VD (< 35%) y del VTI VD.

“Índice de Adaptación de Carga del VD” (IAcVD): La disfunción VD podría ser secundaria a sobrecarga de presión, a disminución de contractilidad o ambas.

IAcVD = [Integral de Insuf. Tricuspídea (VTI_IT) * L (longVD) / Área de fin de diástole del VD A_ED)] = ≥ 18

“Acoplamiento VD / AP”: Indica la eficiencia del trabajo de transferencia de energía del VD a la circulación pulmonar y sus consecuencias por desacople en disfunción VD. Es un fenotipo de disfunción radial con utilidad clínica en la evolución de pacientes.

TAPSE / PSAP  < 0.63 desacople predictor de mortalidad (TAPSE puede dar FP reducidos en HTP, sobrecarga vol., plástica tricuspídea, marcapaseo) (Tello K. Cardiovascular Imaging); (Dalto M Crit Care)

AcVDAP = FAC_VD / PSVD < 0.70 desacople significativo (Bleakley C Int J Cardio)

Una medicina actualizada, especialmente en tiempos de pandemia, debe brindar calidad y seguridad de la atención centrada en el paciente. Esta meta incluye seleccionar eficazmente la imágenes multimodales con la colaboración eficiente del equipo de imagenología hospitalario y los médicos remitentes.  

Multimodalidad de imágenes centrada en el paciente con sospecha de ECV (Otto C. Heart 2021) 

SC-PC19 || Sospecha de miocarditis

Para enfocar sobre miocarditis se necesita la sospecha clínica inicial (criterios Lake Louise), alteraciones electrocardiográficas (T negativas, cambios ST-T inespecíficos) y elevación de troponinas por su valor pronóstico. Evaluar mediante FOCUS la presencia de alteraciones segmentarias de motilidad de la pared y presencia de dilatación e hipertrofia las que podrían ser transitorias. Es necesario diferenciar con amiloidosis y otras causas de aumento de la ecogenicidad tisular miocárdica. La función VI podría estar disminuida con aumento de la presión de fin de diástole (E/e´>15) y presencia de disfunción VD asociada, con o sin la presencia de un miocardio parcheado que no se corresponde con la distribución del flujo coronario. Esta disfunción requiere mediciones repetidas.

Puede existir derrame pericárdico de grado variable con aumento del brillo de la interfaz miopericárdica-pericárdica. Entre 1 a 3 meses posteriores al desarrollo de COVID-19 algunos pacientes en edad media, jóvenes y niños pueden presentar miocarditis (viral y/o autoinmune) asociada a disnea de reciente inicio o subaguda, con o sin esfuerzo, insuficiencia cardíaca, arritmias (incluso síncope, shock cardiogénico, muerte súbita abortada) con o sin troponinas elevadas. Ante síntomas dentro de los 6 meses ops-covid-19 y eventual antecedente de cardioRNM con realce tardío de gadolinio resulta muy útil en busca de: Miocarditis - perimiocarditis y pericarditis; focos inflamatorios-fibrosis para detección precoz y a fin de aliviar las posibles secuelas. (Puntmann y cols. Jama Cardiol) 

Resultados agudos y crónicos en COVID-19. (Friedrich y cols. EHJ)

También en niños la respuesta inflamatoria multisistémica asociada a COVID-19, está siendo reportada con información en el seguimiento hasta 4 meses pos infección -COVID-19. Un estudio de cohorte Indio reportó la presencia de deterioro de la función ventricular izquierda sistólica de grado leve sin anormalidad arterial coronaria a los 2 meses pos COVID-19, mientras que en el seguimiento a 4 meses habían normalizado la función ventricular. (Patnaik S y cols. Rheumatology Internacional 2021) 

La infección por SARS-Cov-2 conduce al desarrollo no solo de miocarditis aguda, sino también subaguda / crónica, cuyas manifestaciones clínicas se desarrollan entre 1 y 4-6 meses después de la aguda COVID-19. La miocarditis PC-19 se manifiesta en dos formas clínicas principales: arrítmica aislada y descompensada -disfunción sistólica con o sin dilatación de cámaras-. Los mecanismos de la miocarditis PC-19 son la persistencia a largo plazo del SARS-Cov-2 en el miocardio (cardiomiocitos, endotelio, macrófagos) en algunos pacientes (83,3% en un estudio, con período máximo de detección del SARS-Cov-2 de 9 meses PC-19) en combinación con una alta actividad inmunitaria (títulos elevados de Ac anticardial en 93,3% de los pacientes).

Pueden desarrollar disfunción sistólica y diastólica severa VI sin dilatación, un aumento persistente de los parámetros de fase aguda y marcadores inmunoinflamatorios en algunos pacientes, una alta incidencia de coronaritis con el desarrollo de isquemia, así como una combinación con pericarditis y endocarditis. En pandemia, cualquier disfunción miocárdica no clara requiere el serodiagnóstico de una nueva infección por coronavirus.

La infección por SARS-Cov-2 puede inducir tanto la tromboendocarditis linfocítica crónica no bacteriana como la endocarditis infecciosa (la primera puede convertirse en el trasfondo del desarrollo de la segunda); debido a la persistencia del virus en el miocardio y mecanismos autoinmunes con miocarditis linfocítica. (Baglova O. Mionendocarditis PC-19) 

En un estudio prospectivo (clínica – bioquímica - combinando evaluación funcional y anatómica con test de ecoestrés y consumo cardio-pulmonar) en 71 pacientes adultos luego de 3 meses pos COVID-19 se demostró que la presencia de síntomas como disnea, fatiga, dolor/debilidad muscular estuvo asociado con reducción del pico de VO2 situación que involucraba una baja reserva sistólica y de FC. (Szekely y cols.)

SC-PC19 || Sospecha clínica y desarrollo de IC pos COVID-19

  La sospecha de insuficiencia cardíaca debe ser acompañada con un ecocardiograma Doppler para evaluar estructura y función de cavidades izquierdas y derechas. Un estudio español en un hospital general de la comunidad reportó una tasa baja de empeoramiento de IC (4.4% total) o IC de novo (2%) pos primera ola de COVID-19, a un año de seguimiento en pacientes recuperados. (Maestres y cols. J. Clin. Med.)

  Si las condiciones clínicas y técnicas lo permiten, resulta muy útil el monitoreo hemodinámico ecocardiográfico Doppler no invasivo a través del cálculo de la presión de fin de diástole del VI (E/é > 15), velocidad de contracción (S septum + pared lateral) por Doppler tisular y strain longitudinal global, índices de función ventricular izquierda y derecha (TAPSE, Tei, Strain), presión ventricular derecha y pulmonar (Tiempo acelerac. pulmonar)así como el escaneo ecográfico rápido para evaluar estado de hidratación del paciente.

  El uso de eco-contraste permite detectar, incluso en pacientes con FEy preservada,  la presencia de masas cardíacas en ventrículos y asociado al strain longitudinal se puede evaluar disfunción VI-VD, perfusión miocárdica y reserva de flujo coronario.

  El strain longitudinal global puede estar disminuido con valores -13%. Un strain longitudinal reducido es un fuerte predictor de mortalidad. (Li Y et al. JACC Cardiovasc Imaging). Es oportuno recordar que es una técnica reproducible e independiente del ángulo de insonación, que le otorga mayor sensibilidad y tiene valor pronóstico temprano comparado con DTI. De gran utilidad debido a la complejidad de la geometría anatómica y funcional del VD, asociada a la dificultad que impone la afectación segmentaria, el strain longitudinal (vista 4C focalizada en VD) es un marcador con fuerte correlación con la fracción de eyección VD medida por cardioRNM (patrón oro en volúmenes VI/VD). (Badano L, Muraru D. EHJ)

  Los pacientes que cursaron en estado crítico, pueden inicialmente tener un TAPSE dentro de parámetros, pero pueden presentar strain longitunal anormal que en el seguimiento resulta predictor de mortalidad. (Li y cols) En estos pacientes también resulta de valor pronóstico medir el cambio de área fraccional del VD por la presión sistólica del VD. (Bleakley y cols. IJC ). Todos los parámetros ecocardiográficos asociados a mortalidad fueron evaluados en etapa aguda, pero existe limitada evidencia a mediano y largo término, principalmente en la evaluación seriada de cambios por la estratificación compleja ya que los pacientes tenían distinta severidad del cuadro clínico, con diferencias en los protocolos ecocardiográficos, recibían anticoagulación, uso de biomarcadores e inotrópicos, soporte circulatorio y ventilatorio prolongado.  

  Un subanálisis del registro internacional HOPE COVID-19 detectó el antecedente de 4,2% de FAu. La mayoría de los pacientes cursaron la enfermedad con FAu y a los 60 días todos tuvieron mayor morbi-mortalidad por todas las causa. Es esperable que aumente la incidencia y cronicidad de IC pos C-19. (Uribarri A y cols. Estudio HOPE COVID-19)

Sospecha clínica y desarrollo de IC pos COVID-19: IC aguda de novo por invasión viral, inflamación / trombosis; Descompensación de IC previa; Evolución a IC crónica

(Atri D y cols. JACC) 

Evaluación con ecocardiograma Doppler ante posible síndrome cardíaco pos COVID-19 (SC-PC-19)

Aunque la mayoría de los pacientes recuperados que presentaron disfunción ventricular evolucionan con remodelado ventricular reverso (VI/VD), hasta un 29% de los pacientes pos covid-19 que presentaron anormalidades en el ecocardiograma transtorácico basal presentaron remodelado adverso del VD y del VI hasta los 90 días, aún con biomarcadores normalizados. (Moody W y cols - JASE).

Ante pacientes recuperados (entre 15-90 días pos-COVID-19) con persistencia de síntomas o no y con sospecha de anormalidades en la función ventricular es importante explorar anormalidades de la motilidad de pared ventricular segmentarias y/o globales del VD o nuevas del VI, por sospecha de injuria (daño) miocárdica debido a varios mecanismos: IAM tipo I o II, vasculitis con o sin trombos-microtrombos o derrame pericárdico, estrés agudo / estado de hiperadrenergia y/o estado proinflamatorio.

Pueden presentarse hallazgos en la función VI-VD inexplicables no atribuibles a diagnósticos alternativos, incluso en individuos aparentemente asintomáticos y sin antecedentes patológicos. Ante la ausencia de descripción de un fenotipo ecocardiográfico característico, en todos los casos es necesario escanear información para confirmar/descartar la presencia de disfunción ventricular / insuficiencia cardíaca izquierda o derecha, derrame pericárdico, miocardiopatía por estrés y presencia de trombos intracavitarios.

Rol de las imágenes en el seguimiento de pacientes COVID19 recuperados. (Goerlich E y cols. Current Cardiology Report)

UTILIDAD DEL ECOCARDIOGRAMA DOPPLER TRANSTORÁCICO FRENTE A POSIBLES INDICACIONES || “síndrome cardíaco pos COVID-19”

 Hasta el momento no existe una definición consensuada de “síndrome cardíaco pos COVID-19”. 

Ante la variedad de presentaciones evolutivas el ecocardiograma Doppler transtorácico puede aportar información útil en aquellos pacientes que han superado la etapa aguda (60-180 días posteriores) incluso asintomáticos y sin antecedentes; principalmente aquellos que tuvieron elevación de TnTus y BNP: 

1. Dolor de pecho.
2. Síncope, pre-síncope.
3. Disnea, con antecedentes o nuevos signos de insuficiencia cardíaca con/sin deterioro de la FEy y en aquellos con factores de riesgo CV. 
4. Palpitaciones.
5. Fatiga.
6. Agotamiento muscular.
7. Dolor articular. 
8. Sospecha de peri-miocarditis.
9. Antecedentes de injuria miocárdica aguda en etapa aguda y signos de disfunción miocárdica / alteración de la Fey VI, dilatación y disfunción VD con FEy preservada. 
10. Alteraciones en biomarcadores, BNP, Troponinas us T/I), PCRus. 
11. Marcado deterioro filtrado renal (< 90ml/min/1.73 m2), insuficiencia renal. 
12. Alteraciones recientes en el ECG con/sin ST-T; nueva taqui/bradiarritmias, FAu/Aleteo, TV/FV, QT prolongado. 
13. Pruebas funcionales (caminata 6´), pulmonares y espirometría anormales, signos de TVP/TEP – HTP. 
14. Hallazgos de compromiso cardiovascular en cardioRNM previa. 

Línea de tiempo pos COVID-19

(Nalbandian y cols. Nature Medicine)

ECOCARDIOGRAMA EN EL SINDROME DEL CORAZÓN POS-COVID-19 (SC-PC-19). || Cómo el ecocardiograma Doppler transtorácico puede orientar en el síndrome cardíaco pos-COVID-19.

Aunque la prevalencia de signos y síntomas persistentes en pacientes pos-COVID-19 recuperados es variable, un reporte señala su presencia de hasta un 60% de los casos recuperados. 

La tasa de inflamación miocárdica asociada a COVID-19 ronda el 30% condición clínica que contribuye hasta en un 40% la mortalidad. Se debate si se trata de una inflamación miocárdica específica pero las autopsias confirmaron la presencia coronavirus SARS-CoV-2 incluidas en las células intersticiales y macrófagos, de hasta 2-3 meses posterior a la etapa aguda.

La injuria miocárdica progresiva (silente) parece promover el desarrollo de nueva insuficiencia cardíaca dependiendo de la precocidad de la sospecha, la severidad del cuadro, la elevación de troponinas us aún sin signos de disfunción miocárdica. Si bien su frecuencia es baja las complicaciones por síndrome del corazón pos COVDI-19 pueden ser tardías, se desconoce su frecuencia real hasta el momento y pueden ser a detectadas a largo plazo (2 a 6 meses), incluso en pacientes que cursaron la enfermedad asintomáticos. Gasecka y cols. Post-COVID-19 heart syndrome

Hasta el momento no existe una definición consensuada del "Síndrome Cardíaco pos-COVID-19" (SC-PC19), pero la contribución del ecocardiograma Doppler puede aportar información útil en aquellos pacientes que han superado la etapa aguda (60-180 días posteriores). 

Parece claro que, ante la sospecha clínica de corazón pos-COVID-19 todos tendrían que tener un ecocardiograma pero resulta difícil responder la pregunta ¿…cuáles son los pacientes con criterios de alta sensibilidad que deberían tener un seguimiento por imágenes ecocardiográficas…?.

Conceptos

COVID-19 recuperado: OMS

Pacientes no- hospitalizados: Asintomático o levemente sintomático 2 semanas posteriores al diagnóstico de SARS-CoV-2; o pacientes moderados a severos 3 semanas posteriores al primer diagnóstico de SARS-CoV-2.

Pacientes hospitalizados, después del alta por enfermedad por COVID-19

Alta definitiva: MSP  Argentina (criterios para alta de aislamiento)

Con neumonía grave que cumplan por lo menos 10 días después de aparición de síntomas y además permanezcan con un mínimo de 72 hs. después de la desaparición/estabilización de síntomas respiratorios y una prueba RT-PCR negativa a partir de hisopado nasofaríngeo. 

Sin neumonía grave se debe continuar el aislamiento por lo menos 10 días después de la aparición de los síntomas y hasta que desaparezcan o estabilicen los síntomas respiratorios, no considerar disgeusia/anosmia.

Síndrome pos COVID-19 agudo (Largo): presencia de síntomas persistentes 3 a 12 semanas después de la infección por COVID-19 y que no se explican por un diagnóstico alternativo

Síndrome COVID-19 crónico: síntomas que duran más de 12 semanas.

También, los pacientes portadores asintomáticos de SARS-CoV-2 (40-45% de los infectados) pueden ser posible reservorio de la enfermedad y corren el riesgo de desarrollar un síndrome cardíaco como efecto expectante pos COVID-19. (Greenhalg y cols. BMJ 2020)

Ecocardiograma Doppler en cavidades derechas: Abordaje multimodal en la DVD (parte 4)

Evaluar el VD es muy importante ya que la DVD puede estar presente en IC con Fey preservada lo que conduce a investigar isquemia, infarto VD, HTP (TEP) o evolución a HTP-TEC y descartar causas de IC por dispositivos implantados (IT x MP). La presencia de HTP (31%) en pacientes COVID-19 tiene un pronóstico de SDRA más severo, secundario a embolismo pulmonar

La interpretación clínica es compleja y la escasa evidencia de la terapéutica en DVD con IC preservada exige monitoreo estricto de diuréticos de asa, eventual antialdosterónicos, control de presiones y volúmenes de cavidades derechas -PASP, PMAP, PDAP- acople ventrículo arterial derecho (VD/AP < 0,36 mmHg), control del ritmo (FAu) y de factores precipitantes de isquemia.

Evaluación subjetiva y cuantificación de cavidades derechas:

Frecuencia cardíaca, geometría y dimensiones de cavidades, espesor y engrosamientos de paredes, tamaño auricular y ventricular, acortamiento (foreshortening) de cavidad ventricular,  diferencias regionales en apariencia y movimiento, lesiones valvulares insuficiencias, estenosis (TSVD), cortocircuitos, aneurismas y masas intracavitarios, trabeculaciones, derrame pericárdico.

Caracterización-estructura M - 2D – 3D: Situs cardíaco (aurículas) y visceral (hígado-estómago); conexiones VA-AD-VD-AP configuración anatómica regional y global del VD Anatomía funcional VCI, VT y VP, diámetros longitudinal y transversal sistólico / diastólico VD; valvulopatías asociadas estenosis / insuficiencias; espesor del tejido adiposo epicárdico (actividad parácrina) correlaciona con aumento de PAD. Rectificación / abombamiento SIV -"D” Shape-, Derrame pericárdico / HTP / IAM VD, anomalías congénitas presentes con o sin corrección quirúrgica.

Identificar la DVD y los mecanismos causales asociados a CODIV19 impactará significativamente en el manejo y evolución de este complejo cuadro clínico.

El diagnóstico de DVD por ecocardiograma Doppler es fundamental ya que es un marcador pronóstico en múltiples síndromes cardiovasculares. Por lo que la cuantificación de la DVD por eco3D, strain longitudinal y asociado a imágenes multimodales es determinante para el manejo de los pacientes.

 

Parámetros ecocardiográficos en DVD (Gorter et al. EJHFailure 2018: 20, 16–37)

Referencias:

Lang R. GUIA JASE – EACVI – ECOSIAC. Recomendaciones para la Cuantificación de las Cavidades Cardíacas por Ecocardiografía en Adultos: Actualización de la Sociedad Americana de Ecocardiografía y de la Asociación Europea de Imagen Cardiovascular. J Am Soc Echocardiogr 2015;28:1-39.

Rudski L GUIA ECOSIAC ASE Guías para la Evaluación Ecocardiográfica de las Cámaras Derechas en el Adulto: Un Reporte de la Asociación Americana de Ecocardiografía Aprobada por la Asociación Europea de Ecocardiografía, una filial registrada de la Sociedad Europea de Cardiología, y la Sociedad Canadiense de Ecocardiografía. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.

Badano L et al. Advanced imaging of right ventricular anatomy and function. Heart 2020; 106:1469–1476. 

Ecocardiograma Doppler en cavidades derechas: Anormalidades estructurales y funcionales en DVD (parte 3)

Tabla: Aporte de cada modalidad ultrasonográfica transtorácica en cavidades cardíacas derechas. Valores anormales que sugieren complicaciones.   * / * valores hombres / mujeres.

Revalorando las cavidades derechas (parte 2) || Ecocardiograma Doppler: Anormalidades estructurales y funcionales en DVD

La DVD generalmente antecede y puede evolucionar con semiología de insuficiencia ventricular derecha (IVD; aguda-crónica) que constituye un síndrome clínico complejo resultante de alteraciones cardiovasculares estructurales o funcionales que deterioran la capacidad de llenarse o eyectar volumen. 

La DVD se define por ecocardiograma Doppler transtorácico por la presencia de: DSVD (basal) > 41mm + FEyVD < 45% + DTI “S” < 9,5 cm  (pseudonormal en IT severa) + TAPSE < 17 mm (pseudonormal en IT severa).  (Lang R, Badano l, Mor-Avi V, et al. recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the american society of echocardiography and the european association of cardiovascular imaging. J Am Soc Echocardiogr 2015; 28:1–39). La IVD se caracteriza por síntomas como disnea / intolerancia al esfuerzo, fatiga, mareos, plenitud epigástrica y signos como ingurgitación yugular, 3er ruido cardiaco der., edemas periféricos, hepatomegalia ascitis, anasarca y arritmias SV o ventriculares.

Esta definición de DVD incluye mediciones en 2D, 3D, proporciones, evaluación sistólica regional / global, evaluación visual semicuantitativa, abordaje multimodal, imágenes de deformación y gasto cardíaco del VD. No debemos olvidar, que evaluar la compleja geometría del VD siempre resulta desafiante y se complica aún más en casos de ventilación mecánica, catéteres multiparamétricos en críticos.

Los principales datos orientadores para la evaluación del VD provienen de la historia clínica completa, los cambios en el ECG, las imágenes multimodales previas de corazón y pulmón como la radiografía de tórax o TAC -estudios previos guía-, todas pueden aportar al tratamiento y/o evolución de pacientes cuando se solicita ecocardiograma transtorácico focalizado y/o en el punto de cuidado (FoCUS - POCUS) a fin de obtener información en tiempo real en los casos electivos / sospechosos, extremando las medidas con equipo de protección personal completo - Nivel de protección II - (Kirkpatrick-JASE, 33: 648-653. 2020).

La DVD puede estar presente hasta en un 35% de los casos por complicaciones asociadas a COVID-19 (sospechado/+), que podría ser por:

1. SDRA (23% hospitalizados) y Cor Pulmonar agudo, inestabilidad hemodinámica con HTP y DVD. 
2. Inestabilidad hemodinámica por IC (12%), arritmias (17%), SCA / injuria aguda (8-12%) -IAM / miocarditis, derrame pericárdico, taponamiento, shock cardiogénico. 
3. Hallazgos en VD secundarios a TEP agudo / DVD + dilatación (36%) e IC derecha.

Estimación por ecocardiografía Doppler transtorácico de las presiones en arteria pulmonar

(Jang. J Cardiovasc Imaging. 2020 Jan;28(1):1-9)